慢阻肺中慢性支气管炎的特征和意义（下）

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    近期发表于《Curr Opin Pulm Med》上的一篇文章综述了慢阻肺中慢性支气管炎的特征和意义，前几天小编发布了慢阻肺中慢性支气管炎的特征和意义（上），今天我们一起看看剩下的部分。
    遗传学
    慢性支气管炎发生于无气道堵塞的人群，而且并非每个COPD患者均会罹患慢性支气管炎，很显然，诱发因素和暴露因素共同导致慢性支气管炎。近期数据揭示了可能的遗传易感性。
    一项人群研究调查了来自丹麦双胞胎登记处的13649对双胞胎，发现慢性支气管炎有一定的家族聚集性，尤其是在女性。荷兰的一项关于慢性黏液分泌过多的全基因组关联分析显示，其与3号染色体上单核苷酸多态性密切相关。同时期的一份对三个不同的同期组群的分析——COPDGene（非西班牙裔白人和黑人），GenKOLS（卑尔根市、挪威）和纵向评估COPD以确认预测性替代终点（ECLIPSE）——发现与吸烟控制相比，患有慢性支气管炎的COPD患者的11号染色体短臂15.5处有新的全基因组位点。随着对COPD遗传学的深入了解，也许我们能够阐明慢性支气管炎发展过程中基因-环境之间的相互作用。
    放射学特性
    CT扫描可见慢性支气管炎和大气道疾病有关。一篇最早的研究比较了20名患有慢性支气管炎的COPD患者和22名未患有慢性支气管炎的COPD患者，发现慢性支气管炎的患者的支气管壁面积百分比和厚度-直径比明显更高。
    使用不同的定量技术、不同队列的近期研究证实了这些最初的发现。一份近期研究显示，在373名COPD患者中，利用痰液、脓液、加上肺功能测量，就可很准确地预测10mm的气道壁厚度（Pi10）。一项纳入2700多名COPD患者的COPD遗传流行病学研究显示，利用完整的放射摄影分析、相关临床病史、气道壁厚度并结合肺功能状态、吸烟史、过敏症状和胃食管返流，即可预测多变量模型中的慢性支气管炎。
    临床特性
    多项研究已表明，慢性支气管炎加速肺功能的下降，使健康相关生活质量恶化，可能增加死亡率，并增加疾病恶化风险。一些有关发作恶化研究的文献在发作恶化和慢性支气管炎的关系的研究成果方面引起争议。在ECLIPSE研究中，定义为慢性咳嗽的慢性支气管炎是发作恶化的重要预测因子，但仅在单变量分析中成立。另一研究中，对无呼吸量测定证据表明患有COPD的吸烟者来说，慢性支气管炎再次成为呼吸恶化的重要危险因子，但仅在单变量分析中成立。
    然而，最近的数据却更有力地证明慢性支气管炎和病情急性加重相关。一项多中心的横断研究纳入了975名GOLD 2-4 COPD患者，其中慢性支气管炎的患病率为64%,研究结果发现慢性支气管炎组的患者更常发作恶化（2.08±2.78对1.05±1.71发作/患者/年；P<0.0001），频繁发作加重的患者百分比更高（37.3 vs 14.2%;P<0.0001），由COPD导致的住院率更高（0.28±0.75 vs 0.15±0.43住院/患者/年；P=0.0185 ）。对涉及GOLD 1-4患者的COPEGene研究（横断研究，多中心）的分析发现，总发作恶化频率有相似的趋势（0.96±1.46 vs 0.52±1.04上一年加重；P<0.0001），且严重呼吸加重病史的趋势也相似（24.2 vs 15.2%;P<0.001）。
    一份对来自COPDGene研究的GOLD 0患者的分析同样发现，患有慢性支气管炎的患者（4880名患者中的12.2%）的呼吸恶化的比率增加。在对8246名参与COPDGene研究的患者的长期随访中，慢性支气管炎和所有患者中的发作恶化风险***相关（风险比1.15,95%置信区间为1.03-1.28），包括GOLD 0和GOLD  U（未定义的，表示有COPD风险的、患有限制性肺疾病的吸烟者）。相似的趋势在COPD临床研究网络阿奇霉素试验（MACRO）和SPIROMICS同期组群中也出现了。在国家肺气肿治疗试验组中，使用一个新的严重慢性支气管炎的定义，即慢性咳嗽、咳痰、胸部疼痛，我们发现严重慢性支气管炎和死亡率、全因住院率的增加相关。
    治疗方面的意义
    COPD和慢性支气管炎的治疗有多种策略，包括药理学和非药理学方案。尽管使用COPD维护药物进行治疗，但加重率在慢性支气管炎患者中仍居高不下。因此，近期研究的首要任务是减少高危人群的发作恶化。
    大环内脂类抗菌素有抗炎特性，已用于降低COPD的急性加重。由于***的抗菌性能，大环内酯类药物可减少中性粒细胞弹性蛋白酶诱导的黏液积聚，说明其对慢性支气管炎患者有益。慢性大环内酯类疗法对COPD发作恶化的效果已通过109名患者的临床试验进行了评估。这些患者随机分为使用250mg红霉素和安慰剂两组，每天两次，共持续1年。红霉素组的急性发作情况明显低于安慰剂组的。
    近期一个安慰剂对照的大型前瞻随机试验就使用阿奇霉素（250mg每天，持续1年）预防COPD急性加重的疗效进行了研究，结果显示阿奇霉素显著降低急性加重频率，并改善健康相关生活质量（HRQoL）。但对那些患有慢性支气管炎的患者而言，并无额外获益。大环内酯类药物对慢性支气管炎患者的疗效仍有待明确。
    磷酸二酯酶-4抑制剂，尤其是罗氟斯特可能对慢性支气管炎的治疗有益。气道上皮细胞囊性纤维化跨膜传导调节蛋白（CFTR）的获得性功能损伤可延误粘膜纤毛的传输，并引发慢性支气管炎。此外，罗氟斯特激活CFTR介导阴离子转运，这至少是治疗慢性支气管炎的一种机制。
    在一项24周试验中，933名患者患有中度至重度的COPD,将其随机分为罗氟斯特&沙美特罗和沙美特罗两组，另一个24周试验中，743名患者随机分为罗氟斯特&噻托溴铵和噻托溴铵两组。绝大多数患者（78-100%）有咳嗽、咳痰的症状。在两个试验中，罗氟斯特都显著降低了急性加重。由于慢性支气管炎增加恶化率，因此对有慢性支气管炎的COPD患者，罗氟斯特可能在预防急性加重中扮演重要角色。GOLD目前建议慢性支气管炎患者使用罗氟斯特，病情反复加重的患者可以使用罗氟斯特作为二线治疗。
    由于氧化应激在COPD的发病机制中至关重要，因此在COPD的治疗中使用抗氧化剂疗法可能有效。两项得到最广泛研究的治疗COPD的抗氧化剂药物是N-乙酰半胱氨酸（NAC）和羧甲半胱氨酸。遗憾的是，在长期随访中，这两种药对减少急性加重几乎无效。
    一项更新的研究——使用大剂量N-乙酰半胱氨酸治疗病情稳定的COPD（HIACE）研究——纳入来自某中心的120名病情稳定COPD患者，将其随机分为接受600 mg NAC组和安慰剂组，每天两次，持续一年。于安慰组相比，NAC组患者在小气道功能（使用用力呼气量FEF）有显著提高，FEF为25-75,具有统计学意义，但两组在急性加重频率上无差异。一项大型多中心随机对照试验中，随机将1006名患者分为同样的NAC组和安慰剂组，结果发现急性频率显著降低（危险比0.78,95%置信区间为0.67-0.90）。
    结论
    关于慢性支气管炎的近期数据让我们更多地了解了该病流行病学、危险因子、放射学特性、遗传因素和治疗策略等方面的情况。鉴于关于危险因子和表型的文献越来越多，临床医生应该对慢性支气管炎保持更高的怀疑。然而，还需更多的研究，以确定为何有些吸烟者会罹患慢性支气管炎，而有些却不会，已及戒烟如何影响慢性支气管炎的自然病程。此外，对此疾病过程的病理生理学研究有助于发现更好的治疗方案，以做到对慢性支气管炎的针对性治疗，从而提高生活质量，减少急性加重并降低死亡率。