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[皮肤病] 糖皮质激素在治疗系统性红斑狼疮(SLE)专家共识

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发表于 2015-3-26 10:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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糖皮质激素(以下简称激素)在我国应用广泛,但存在临床使用不合理现象。使用不当,既包括使用过度,即在不应该使用激素时使用;也包括使用不足,即在应该使用激素时未用,或者在应该使用大剂量激素时使用小剂量。无论是使用过度,还是使用不足,均会给患者的健康造成损害。
我国系统性红斑狼疮SLE)的患病率较高,大样本的一次性调查(超过3万人)显示,我国SLE患病率为70/10万人,妇女中则高达113/10万人。
不同医生使用激素治疗SLE存在差异,因此亟需规范激素在SLE中的应用,根据不同病情,尽量制定简单、规范、合理的激素应用原则,使更多患者获益。
1.激素治疗SLE的基本原则
激素治疗SLE的基本原则包括:
对诱导缓解和长期维持治疗,起始剂量应该足量,之后缓慢减量,长期维持;
评估SLE的严重程度和活动性,拟定个体化治疗方案;
评估是否存在激素使用的相对禁忌证,对存在相对禁忌证的患者,根据病情需要严格评估使用激素的必要性;
对有肝功能损害的患者建议使用**龙或甲泼尼龙;
治疗期间观察疗效,评估脏器功能;
监测激素使用期间可能出现的并发症,及时调整治疗方案。
2. 激素的用法与剂量
激素的用法包括全身应用(静脉注射和口服)和局部应用(局部皮肤外敷、关节腔注射、眼内注射等)。根据病情需要,激素可选择晨起顿服、隔日给药或每日分次给药。激素可分为4个剂量范围:
小剂量:**≤7.5mg/d(甲泼尼龙≤6mg/d);
中剂量:**7.5-30mg/d(甲泼尼龙6-24mg/d);
大剂量:**30-100mg/d(甲泼尼龙>24-80mg/d);
冲击疗法:甲泼尼龙500-1000mg/d,静脉滴注,连用3 d。激素剂量越大,疗效越显著,同时副作用也越大。激素犹如一柄双刃剑,如何在追求疗效的同时,最大限度减少激素的副作用是临床医生最关注的问题之一。
3. 激素在SLE治疗中的应用
3.1 SLE病情严重程度及狼疮危象的定义
轻型SLE:指SLE诊断明确,重要靶器官(包括肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、中枢神经系统)未受累。
中、重型SLE:指有重要脏器受累并影响其功能。
肾脏受累:肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征;
血液系统受累:溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜
神经系统受累:抽搐、意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎或多神经炎、精神症状、脱髓鞘综合征;
消化系统受累:肠梗阻、肠系膜血管炎、急性胰腺炎;
呼吸系统受累:肺泡出血、肺动脉高压、肺炎、肺间质纤维化等;
心血管系统受累:心包填塞、心肌炎等;
其他:皮肤血管炎、严重皮肤损害、肌炎等。
狼疮危象的定义:危及生命的急重症SLE称为狼疮危象,主要临床表现包括:
急进性肾小球肾炎;
严重中枢神经系统损害;
严重溶血性贫血;
严重血小板减少性紫癜;
严重心脏损害;
严重狼疮性肺炎或肺泡出血;
严重狼疮性肝炎
严重血管炎等。
3.2 轻型SLE的治疗
轻型SLE的治疗,激素并非首选治疗药物。
首先应用非甾体消炎药、抗疟药等,治疗无效后可考虑使用激素。
治疗皮肤黏膜病变可短期局部应用激素,但面部应尽量避免使用强效激素类外用药,即使使用也不应超过1周。
激素(**≤10mg/d,或甲泼尼龙≤8mg/d)有助于控制病情,通常副作用较小。
3.3 中度活动型SLE的治疗
中度活动型SLE的治疗一般分为2个阶段,即诱导缓解和维持治疗。建议激素联合免疫抑制剂治疗。
诱导缓解治疗:激素用量通常为**0.5-1 mg·kg-1·d-1(甲泼尼龙0.4-0.8 mg·kg-1·d-1),晨起顿服,如需控制持续高热等急性症状时可分次服用。一般需同时加用免疫抑制剂。
维持治疗:诱导缓解治疗4-8周后,激素以每1-2周减原剂量的10%的速度缓慢减量,减至**0.5mg·kg-1·d-1(甲泼尼龙0.4mg·kg-1·d-1)后,减药速度依病情适当减慢。
如病情允许,维持治疗剂量:**<10mg/d(甲泼尼龙<8mg/d)。
在减药过程中,如病情不稳定,可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。
3.4重型SLE的治疗
重型SLE治疗尤其强调个体化方案,并需要联用其他免疫抑制剂。
重型SLE治疗也分2个阶段,即诱导缓解和维持治疗。
诱导缓解:激素用量通常为**1 mg·kg-1·d-1的标准剂量(甲泼尼龙0.8mg·kg-1·d-1),晨起顿服。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型/+Ⅳ型狼疮性肾炎可考虑静脉滴注甲泼尼龙500-1000mg,连续3d冲击治疗。
维持治疗:病情稳定后2周或疗程8周内,激素以每1-2周减原剂量的10%的速度缓慢减量,减至**0.5mg·kg-1·d-1后(甲泼尼龙0.4mg·kg-1·d-1),减药速度依病情适当减慢。
在减药过程中,如病情不稳定,可暂时维持原剂量不变,或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。
可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等。环磷酰胺是治疗重症SLE的一线药物之一,尤其是重症狼疮性肾炎和血管炎患者。
在狼疮性肾炎的诱导缓解治疗巾最为经典的方案为美国风湿病学会(ACR)方案和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)方案。
ACR方案:静脉滴注环磷酰胺(500-1000mg/m2,每月1次,共6次,随后每3个月重复1次,共2年)联合甲泼尼龙冲击治疗(500-1000mg/d,连续3d),之后序贯**治疗(0.5-1.0mg·kg-1·d-1,逐渐减量)。这一方案由美国**卫生研究院(NIH)的方案演变而来。
EULAR方案:静脉滴注环磷酰胺(500mg,每21次,共6次)联合甲泼尼龙冲击治疗(0.5-0.75mg/d,连续3d),继之**0.5mg·kg-1·d-14周后逐渐减量,4-6个月内减至**≤10mg/d维持。
3.5狼疮危象的治疗
对狼疮危象,通常需大剂量甲泼尼龙冲击治疗,以帮助患者度过危象。
大剂量甲泼尼龙冲击治疗是指甲泼尼龙500-1000mg,加入5%葡萄糖100-250ml,缓慢静脉滴注1-2h,每天1次,连续应用3d1个疗程。如狼疮危象仍未得到控制,可根据病情在冲击治疗5-30d后再次冲击治疗。
冲击治疗后需口服**0.5-1mg·kg-1·d-1(甲泼尼龙0.4-0.8mg·kg-1·d-1),疗程约4-8周。
病情控制后激素应逐渐减量,直至达到控制病情的最小剂量,以避免长期大量使用激素所产生的严重不良反应。
对重症神经精神狼疮,包括横贯性脊髓炎在内,在排除中枢感染的情况下,可鞘内注射**10mg/甲氨蝶呤10mg,每周1次,共3-5次。
甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状,后续治疗必须继续应用激素,并与其他免疫抑制剂配合使用。在大剂量激素冲击治疗前、治疗期间、治疗后应密切观察激素的副作用,包括有无感染、消化道出血糖尿病股骨头坏死等并发症的发生。
3.6妊娠及哺乳期患者的治疗
SLE患者妊娠的禁忌证:
过去6个月内严重的SLE复发,如活动性狼疮性肾炎等;
虽接受治疗但有严重先兆子痫或HELLP综合征;
严重肺动脉高压(预计肺动脉收缩压>50mmHg或出现症状);
严重限制性肺疾病(用力肺活量<1l);< p="">
慢性肾衰竭(血肌酐>247.8umol/L)。
妊娠前及妊娠期患者激素的应用;
妊娠前无重要脏器损害,病情稳定1年或1年以上,细胞毒免疫抑制剂停药半年,激素仅用**≤10mg/d维持时不影响妊娠。
妊娠期间应慎用激素,应用最低有效剂量,最好**<20mg/d
如出现病情活动时,重度危及生命则需立即终止妊娠。
如病情评估后仍可继续妊娠,则酌情加大激素剂量(**≤30mg/d),建议使用**、**龙、甲泼尼龙,不推荐使用**和倍他米松。
妊娠3个月内使用激素可能增加胎儿唇腭裂风险,因此不推荐妊娠3个月内使用中高剂量激素。
长期使用激素进行治疗的患者在分娩时应使用应激剂量。
疾病复发时可考虑静脉滴注甲泼尼龙冲击治疗。
妊娠后期,为促进胎肺成熟,可选用**。
哺乳期,**20-30mg/d时相对安全,建议服用激素后4h以上再哺乳。补充钙和维生素D至哺乳期结束。
胎儿狼疮综合征中先天性心脏传导阻滞的处理:胎儿狼疮综合征最常见的心脏表现为先天性心脏传导阻滞,其发病率和病死率较高。氟化激素(**和倍他米松)经胎盘给药能改善先天性心脏传导阻滞胎儿的生存率,但这些药物也带来更高的宫内生长迟缓和早产风险。
预防抗磷脂抗体引发的病态妊娠:约1/4-1/2SLE患者体内存在抗磷脂抗体,暴露于抗磷脂抗体的SLE患者妊娠面临的主要问题是病态妊娠的风险增加。抗凝治疗是最主要的预防手段,激素与阿司匹林联用可降低病态妊娠风险,但要考虑母体并发症的发生。
3.7激素的不良反应
激素治疗SLE疗程长,应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴,建议避免使用对下丘脑-垂体-肾上腺轴影响较大的**等长效和超长效激素。
长期或大剂量或不规范使用激素,可诱发及加重感染,导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死,消化道溃疡,神经精神失常,高血压,糖尿病,高脂血症,水钠潴留,低血钾,青光眼,库欣综合征等一系列不良反应,严重时甚至导致患者死亡。
激素应用的不良反应与其剂量和疗程相关,需要定期观察评估,保证疗效与安全性,提高SLE治疗存活率及预后。file:///D:/DOCUME~1/TEMP/msohtml1/01/clip_image002.jpg

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发表于 2015-3-26 11:16 | 显示全部楼层
{MOD},总结的很全面,但应该给出转载的出处。
发表于 2015-3-26 11:44 | 显示全部楼层
2014+糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识
尊重著作权人合法权益,该附件版权审核中
发表于 2015-3-26 13:33 | 显示全部楼层
好资料 SLE 很少见到 学习了
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