支气管哮喘诊治原则

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    作者：王黎？来源：创 新 医 学 网？
    【关键词】支气管哮喘诊治原则
    哮喘的诊断？
    诊断标准：根据我国1997年修订的《支气管哮喘防止指南》诊断哮喘标准。？
    临床表现不典型的哮喘：咳嗽变异性哮喘，常被误诊为慢性支气管炎。其诊断要点：①不明原因的咳嗽2个月以上，尤其是夜间发作性咳嗽，与闻到**性气味，气候改变，运动等有关，伴有过敏体质者；②体检无阳性体征，肺功能、线胸片均正常；③存在有气道反应性，支气管舒张试验阳性或24小时PEF变异率≥15%;④使用支气管解痉挛剂或皮质激素有效短期内停药易复发。老年人哮喘：长与慢性支气管炎并存，易被忽略。其诊断可依据24人PEF变异率≥15%,支气管舒张试验阳性或强化平喘治疗阳性，若上述任1项阳性，则可证实患者同时存在哮喘。与支气管扩张并存的哮喘1/5的支气管扩张病人合并哮喘确诊时可用上述方法加以诊断。？
    哮喘的治疗？
    ⑴哮喘治疗的目的：①尽快控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状；②使哮喘发作次数减至最低限度；③β？2-受体激动剂用量减少，乃至不用；④所用药物不良反应最小；⑤活动、生活及工作不受任何限制。？
    ⑵规范治疗方案：根据病情程度及病情发展情况，及时制定与调整治疗方案。我国在《支气管哮喘防止指南》中制定的哮喘长期治疗方案，见表1.?
    我国哮喘长期治疗方案与GINA方案的主要不同点：①吸入糖皮质激素剂量较低，对中、重度哮喘，我国推荐的剂量为200——600μg/日，而GINA推荐剂量为800——2000μg/日；②我国将茶碱作为一线治疗药物，而GINA反将茶碱列为二线辅助药物。哮喘的防止一般采用“递增式治疗方案”,即根据病情的严重来判断哮喘发作级别。其减药的方式为：全身性使用糖皮质激素→口服β？2-受体激动剂或茶碱类药物→吸入β？2-受体激动剂→减少吸入糖皮质激素剂量。？
    ⑶解痉药的进展：①β？2受体激动剂：目前发展的长效β？2受体激动剂如沙美特罗对气道平滑肌β？2受体激动剂与心脏组织β？2受体的选择性比短效β？2-受体剂沙丁胺醇药效高近50倍。此药不良反应较小，作用持续时间长达12小时，适用于治疗夜间哮喘；②抗胆碱药：能抑制气道平滑肌M受体，阻止胆碱能神经反射从而引起的黏液过量分泌，较适用于慢性支气管炎同时存在的哮喘。已发现抗胆碱药物与β？2-受体激动剂联用，对支气管舒张作用明显增加（20%——30%），作用时间有所延长。目前正在发展M1和M2受体的抗胆碱能药物。？
    ⑷抗炎药物：吸入糖皮质激素：①丙酸倍氯米松（BOP）：儿童剂量为200——800μg/日，成人400——1000μg/日。本药适应于肾上腺皮质激素依赖性慢性支气管哮喘，可部分或完全替代口服药，但药效慢，须在用药后4——5小时方能开始减少用量，此药副作用较低。BDP治疗5——15岁哮喘儿童3——4个月后，其患儿的支气管高反应性明显得以改善降低，促肾上腺激素对血清皮质醇的**反应受到抑制，且难于短时间缓解症状。同时，也可使用气雾剂，加以有效控制病情发作症状；②氢化可的松：本药的有效血浆浓度约为1μg/ml,静脉滴每4——6小时需3mg/kg.一般用药后6小时才开始有效。可同时伴服强的松，10——20mg,3次/日，待3——5小时后停用静脉滴注氢化可的松，强的松已开始发挥最大效应，则不取于因停用氢化可的松，如停用时才开始服用强的松则可引起哮喘的反跳。？
    茶碱：哮喘患者长期口服茶碱治疗，其血浆茶碱质量浓度5——8mg/L,以致支气管黏膜中EG2阳性细胞明显减少。茶碱对哮喘有较好的疗效，但对急性发作不及β受体激动药。值得注意的是茶碱的药代动力学存在明显的种族差异，茶碱有较低的清除率及较长的半衰期，因而用药剂量应相应降低。？
    色甘酸钠：对于吸入型哮喘的疗效较好，对感染型亦有一半以上的病人好转。运动型哮喘预防性用药几乎能防止发作。对肾上腺皮质激素依赖性哮喘患者，采用此药后可减少激素的用量，少数病人能停止激素。本药口服不易吸收，难溶于一般有机溶剂，亦不能制成气雾剂。只可制成微粒粉雾吸入，必要时可同时吸入异丙肾上腺素。气雾剂：每瓶含本药特细粉末700mg,表面活性剂1g,2——4mg/次，4次/日，最大剂量32mg/日。？
    白三烯调节剂：白三烯（LTs）是花生四烯酸经5-酯氧酶途径形成的代谢产物，LTs通过与特异性受体结合而发挥其生物学作用。LTs是哮喘发病过程最重要的炎症介质，它不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在气道聚集及促进气道上皮细胞，成纤维细胞等增殖，从而参与气道炎症及重塑的过程。？
    总之，哮喘的防止还有待进一步深入研究。为减少哮喘并发症及组织病情恶化，必须积极加强呼吸系统的预防工作及生物制剂药品的进一步试验。