[转贴] 移位气道异物，如何处理？

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    移位气道异物，如何处理？
    作者：（海南省人民医院麻醉科 胡艳）
    患儿，男，7岁，20 kg,因不慎误吸椭圆形磁铁球玩具出现反复呛咳，反复咳嗽、气喘2 d,胸部X线片：右侧支气管口处可见高密度影异物，右下肺渗出性病变。拟急诊在支气管镜下行异物取出术。
    术前听诊右肺呼吸音弱，余肺呼吸音粗，未闻及明显l罗音，窦性心律，HR 150次/分，SpO2 86%.吸氧后SpO2 99%,静注盐酸戊乙奎醚0.2 mg、**4 mg后10 min静注**40 mg、**0.02 mg和丙泊酚20 mg麻醉。
    面罩充分给氧后，直接支撑喉镜暴露声门，SpO2急剧下降，立即气管插管手控呼吸，SpO2升至88%,听诊右肺呼吸音弱，左肺呼吸音粗，闻及少量湿性眵音。呼吸恢复后，SpO2>90%,拔除气管导管，静注**0.04 mg、丙泊酚40 mg,以4 mg·kg-1·h-1静脉泵注丙泊酚维持，支撑喉镜下用2%利多卡因喷于声门区黏膜行表面麻醉后，在高频喷射通气下实施气管镜窥探术，发现右侧主支气管口处椭圆形金属样异物嵌顿，因表面光滑，难于取出，且气道内吸出较多分泌物，SpO2 85%,暂停手术。
    患儿转入胸外科，持续心电监护，行吸氧、抗感染、化痰等治疗。2 d后在气管插管全麻下行右侧剖胸探查及右主支气管异物取出术。
    麻醉诱导：静注**2 mg、**0.02 mg、依托咪酯3 mg、顺式阿曲库铵4 mg,气管插管顺利，机控呼吸，SpO2 90%——92%.
    麻醉维持：丙泊酚6 mg·kg-1·h-1、**0.5 μg·kg-1·min-1、顺式阿曲库铵2 μg·kg-1·min-1,患儿左侧卧位，手术开始SpO2降至40%,气道阻力增加。术中发现异物已滑入左主支气管，尝试各种异物钳和磁铁等未将异物取出，且患儿SpO2无法维持。
    暂闭合右主支气管切口，手控呼吸，逐渐膨肺，SpO2 80%——85%后，机控呼吸。静注肝素60 mg,主动脉插管和右房插管建立体外循环，心脏不停跳，向近端延长右主支气管切口，在异物与左主支气管的间隙中置入取栓球囊导管，将球囊适量充气，从切口处完整取出25 mm×5 mm异物，体外循环时间34 min.
    术后患儿送入心外科重症监护室，术后第3天顺利拔除气管导管，术后第8天病情好转自动出院。术后30 d随访患儿情况良好。
    讨论
    支气管镜下行异物取出术麻醉，为了保留患儿自主呼吸和手术不成功时能迅速清醒，因此开始用少量的丙泊酚、**和**进行浅麻醉，但由于患儿异物较大、难以取出，且气道的强烈**使患儿屏气、呼吸道分泌物增多、气道和喉痉挛使患儿术中产生严重的缺氧。因此，在复杂的气管异物取出麻醉，应该保证一定的麻醉深度，避免手术**的过度反应和防止气道分泌物的增多。本例患儿光滑椭圆球形异物在气管内易滑动，反复尝试无法取出，术者及时停止手术，避免了反复操作对气道的损伤和长时间术中低氧血症。
    患儿以左侧卧位行开胸手术，异物由右主支气管口跨过气管隆嵴移位于左主支气管，因右肺已大部分肺不张和继发肺感染，容易造成肺的通气和氧交换严重不足而缺氧。因此，防止异物向主气管和左支气管滑动是关键，在纤维支气管镜下进行气管插管，插管深度靠近异物而不堵塞气道，或者是左边支气管插管保证通气，但患儿还有异物的尾端未完全进入右支气管，妨碍了左侧支气管插管：由于插管未能达到一定深度，使摆左侧卧位时异物能滑回经隆突进入左侧支气管造成严重的缺氧。
    当气管异物堵塞严重而未能建立有效的通气保证氧合时，体外循环是必要的，它能有效的提供体外氧合和维持循环的稳定，给手术创造基本条件。本例已经左侧卧，股动脉、股静脉插管困难，而患儿已经右侧开胸，打开心包从主动脉根部和右房插管快速建立体外循环是解除气道梗阻的最佳选择。