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[生殖医学]  病理妊娠

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发表于 2015-3-5 20:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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 流产

  概念
  妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。
  时间分类:
  早期流产<13周 占80%以上
  晚期流产 13~27周
  临床类型(按自然流产发展的不同阶段)
  先兆流产
  难免流产
  不全流产
  完全流产
  
  二、病因
  胚胎因素 染色体多为数目异常,其次为结构异常
  母体因素 全身性疾病 生殖器官异常 内分泌异常 吸烟酗酒***等不良习惯 创伤及手术
  免疫因素 母体封闭抗体缺乏等
  环境因素 有害化学物质及物理因素
  
  三、临床表现及临床类型
  1.临床表现主要是停经后阴道流血和腹痛
  早期流产的临床全过程,表现为先出现阴道流血,后出现阵发性下腹痛。
  晚期流产的临床全过程,与早产和足月产相似,表现为先出现腹痛(阵发性子宫收缩),而后出现阴道流血。
  2.临床类型
  实际上是流产发展过程中的不同阶段。
  (1)先兆流产:妊娠28周前先出现少量阴道流血,无妊娠物排出,随后出现阵发性下腹痛。妇科检查宫口未开,胎膜未破,子宫大小与停经周数相符。治疗后症状消失,可继续妊娠。
  (2)难免流产:先兆流产阴道流血增多,阵发性下腹痛加剧,或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检查宫口扩张,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内,子宫大小与停经周数基本相符或略小。
  (3)不全流产:难免流产继续发展,部分妊娠物排出宫腔,且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处,或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口,影响子宫收缩,导致大量出血,甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张,宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出,子宫小于停经周数。
  (4)完全流产:指妊娠物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭,子宫接近正常大小。
  此外,流产有3种特殊情况:
  1)稽留流产:又称过期流产,指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内,未能及时自然排出。表现为早孕反应消失,曾有先兆流产症状或无任何症状,子宫不再增大反而缩小。若已至中期妊娠,孕妇腹部不增大,胎动消失。宫口未开,子宫较停经周数小、不软,无胎心。
  2)习惯性流产:指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产,改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份,其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常,免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等;晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。
  3)流产合并感染:流产过程中,若阴道流血时间长,有组织残留于宫腔内或非法堕胎,有可能引起宫腔感染,常为厌氧菌及需氧菌混合感染,严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。
                                
  先兆流产  threatened abortion
  难免流产  inevitable abortion
  不全流产  incomplete abortion
  完全流产  complete abortion
  稽留流产  missed abortion
  习惯性流产 habitual abortion
  流产感染  septic abortion
  
  四、诊断
  根据病史及临床表现多能确诊,仅少数需行辅助检查。确诊需确定其临床类型
  1.病史 有无停经史和反复流产史,有无早孕反应、阴道流血,应询问阴道流血量及持续时间,有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛,腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。
  2.查体 测量体温、脉搏、呼吸、血压。有无贫血及感染征象。妇科检查注意宫颈口是否扩张,有无妊娠物堵塞宫颈口内;子宫大小与停经周数是否相符,有无压痛;双侧附件有无压痛、增厚或包块。
  3.辅助检查
  (1)B型超声检查:根据妊娠囊形态,有无胎心搏动,确定胚胎或胎儿是否存活。若妊娠囊形态异常或位置下移,预后不良。不全流产及稽留流产,借助B型超声检查协助确诊。
  (2)妊娠试验:临床多采用早孕诊断试纸条法,对诊断妊娠有价值。
  (3)孕激素测定:测定血孕酮水平,能协助判断先兆流产预后。
  (五)鉴别诊断
  应鉴别流产的类型。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。
  (六)处理
  1.先兆流产 应卧床休息,禁性生活,必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10~20mg,每日或隔日一次,也可口服维生素E保胎治疗;甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周,若阴道流血停止,B型超声提示胚胎存活,可继续妊娠。若临床症状加重,B型超声发现胚胎发育不良,血hCG持续不升或下降,表明流产不可避免,应终止妊娠。
  2.难免流产 一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。对妊娠物应仔细检查,并送病理检查。晚期流产时,子宫较大,出血较多,可用缩宫素10~20U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注,促进子宫收缩。胎儿及胎盘排出后,应检查是否完全,必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
  3.不全流产 一经确诊,应尽快行刮宫术或钳刮术,清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者,同时输血输液,并给予抗生素预防感染。
  4.完全流产 B型超声检查证实宫腔内无妊娠物且无感染征象,不需特殊处理。
  5.稽留流产 处理较困难。胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连,致使刮宫困难。稽留时间过长,可能发生凝血功能障碍,导致弥散性血管内凝血,造成严重出血。处理前应查凝血功能4项,并做好输血准备。若凝血功能正常,先口服炔雌醇1mg,每日2次、连用5日,或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射、每日2次、连用3日,提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫 <12孕周可行刮宫术,术中肌注缩宫素,一次不能刮净,于5~7日后再次刮宫。子宫>12孕周者,应静脉滴注缩宫素,促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等,待凝血功能好转后,再行刮宫。
  6.习惯性流产 染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询,证实是否可以妊娠;女方明确子宫有无畸形与病变,有无宫颈内口松弛等。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术,或于孕12~18周行宫颈内口环扎术,术后定期随诊,提前住院,待分娩发动前拆除缝线。原因不明的习惯性流产,一当出现妊娠征兆,及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液10~20mg,每日一次,或肌注绒促性素(HCG)3000U,隔日一次,用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数,应安定患者情绪并嘱卧床休息。禁性生活。
  7.流产合并感染治疗原则为控制感染同时,尽快清除宫内残留物。阴道流血不多,先用广谱抗生素2~3日,待感染控制后再行刮宫。阴道流血量多,静脉滴注抗生素及输血的同时,先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出,使出血减少,切不可用刮匙全面搔刮宫腔,以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素,待感染控制后再行彻底刮宫。已合并感染性休克者,应积极进行抗休克治疗,病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成,应行手术引流,必要时切除子宫。
  例题:(共用题干)
  女性,29岁,结婚两年未育,现停经8+周,感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检:阴道少许血液,宫颈口未扩张,子宫约50+天孕大,软,双附件正常
  1.最可能的诊断是( )
  A.子宫肌瘤       B.慢性盆腔炎
  C.先兆流产       D.功能失调性月经紊乱
  E.子宫腺肌病
   [答疑编号700439080001]
    
                
       
          
『正确答案』C
       
      
    
  

  2.最佳治疗方案是( )
  A.诊断性刮宫
  B.药物人工周期治疗
  C.抗感染治疗
  D.保胎治疗
  E.手术切除子宫
   [答疑编号700439080002]
    
                
       
          
『正确答案』D
       
      
    
  
第二节 早产

  一、概念、病因
  1.概念早产是指妊娠满28周至不足37周(196~258日)间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产,体重为1000~2500g,各器官发育尚不够健全。
  2.病因 诱发早产的常见病因有胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症(如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠合并心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良)、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、每日吸烟≥10支,酗酒等。
  
  二、临床表现及诊断
  1.临床表现 出现子宫收缩,最初为不规则宫缩,常伴有少许阴道流血或血性分泌物,以后可发展为规则宫缩,其过程与足月临产相似,胎膜早破较足月临产多。宫颈管先逐渐消退,然后扩张。
  2.诊断 妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩,伴宫颈管缩短可诊断先兆早产。妊娠满28周至不足37周,出现规则宫缩(20分钟≥4次,持续≥30秒),伴宫颈缩短≥75%,宫颈扩张2cm以上,诊断为早产临产。部分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液。
  
  三、鉴别诊断
  诊断早产一般并不困难,但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子宫收缩一般不规则、无痛感,且不伴有宫颈管消退和宫口扩张等改变。
  
  四、处理
  治疗原则胎膜未破,胎儿存活、无胎儿窘迫,无严重妊娠合并症及并发症时,应设法抑制宫缩,尽可能延长孕周。②胎膜已破,早产不可避免时,应设法提高早产儿存活率
  1.一般治疗 卧床休息,左侧卧位可减少自发性宫缩频率,增加子宫血流量,增加胎盘对氧、营养和代谢物质的交换。
  2.药物治疗 多选用抑制宫缩药物(利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、硝苯地平和吲哚美辛等)、控制感染(适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性、泌尿道感染患者)和预防新生儿呼吸窘迫综合征(对妊娠34周前的早产,在分娩前7日内地塞米松针6mg肌肉注射,每12小时一次,共4次;或倍他米松12mg静脉滴注,每12小时一次,共2次。妊娠28周后多选用单程治疗。紧急时,可经静脉或羊膜腔内注入地塞米松10mg)。
  3.分娩处理 多能经阴道分娩,临产后慎用哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物;停用一切抑制宫缩药物,产程中应给孕妇吸氧;作会阴后-侧切开,预防早产儿颅内出血等。对于早产胎位异常者,可行剖宫产。
  例题
  女性,妊娠31周,少量阴道流血,以往曾有3次早产史。主要处理应是( )
  A.抑制宫缩,促进胎儿肺成熟
  B.左侧卧位
  C. 注意休息,并给以镇静剂
  D.任其自然
  E.氧气吸入,给予止血剂
   [答疑编号700439080101]
    
                
       
          
『正确答案』A
       
      
    
  

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