病理妊娠

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　流产

　　概念
　　妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。
　　时间分类:
　　早期流产＜13周 占80%以上
　　晚期流产 13～27周
　　临床类型（按自然流产发展的不同阶段）
　　先兆流产
　　难免流产
　　不全流产
　　完全流产
　　
　　二、病因
　　胚胎因素　染色体多为数目异常，其次为结构异常
　　母体因素　全身性疾病　生殖器官异常　内分泌异常　吸烟酗酒***等不良习惯　创伤及手术
　　免疫因素 母体封闭抗体缺乏等
　　环境因素 有害化学物质及物理因素
　　
　　三、临床表现及临床类型
　　1.临床表现主要是停经后**流血和腹痛。
　　早期流产的临床全过程，表现为先出现**流血，后出现阵发性下腹痛。
　　晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现**流血。
　　2.临床类型
　　实际上是流产发展过程中的不同阶段。
　　（1）先兆流产：妊娠28周前先出现少量**流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛。妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。治疗后症状消失，可继续妊娠。
　　（2）难免流产：先兆流产**流血增多，阵发性下腹痛加剧，或出现**流液（胎膜破裂）。妇科检查宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。
　　（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。
　　（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，**流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
　　此外，流产有3种特殊情况：
　　1）稽留流产：又称过期流产,指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。表现为早孕反应消失，曾有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已至中期妊娠，孕妇腹部不增大，胎动消失。宫口未开，子宫较停经周数小、不软，无胎心。
　　2）习惯性流产：指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产,改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等；晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。
　　3）流产合并感染：流产过程中,若**流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。
　　                              
　　先兆流产　　threatened abortion
　　难免流产　　inevitable abortion
　　不全流产　　incomplete abortion
　　完全流产　　complete abortion
　　稽留流产　　missed abortion
　　习惯性流产　habitual abortion
　　流产感染　　septic abortion
　　
　　四、诊断
　　根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊需确定其临床类型。
　　1.病史 有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、**流血，应询问**流血量及持续时间，有无**排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、**分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。
　　2.查体 测量体温、脉搏、呼吸、血压。有无贫血及感染征象。妇科检查注意宫颈口是否扩张，有无妊娠物堵塞宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。
　　3.辅助检查
　　（1）B型超声检查：根据妊娠囊形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产，借助B型超声检查协助确诊。
　　（2）妊娠试验：临床多采用早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。
　　（3）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。
　　（五）鉴别诊断
　　应鉴别流产的类型。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。
　　（六）处理
　　1.先兆流产 应卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg，每日或隔日一次，也可口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若**流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。
　　2.难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。晚期流产时，子宫较大，出血较多,可用缩宫素10～20U加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。胎儿及胎盘排出后，应检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
　　3.不全流产 一经确诊,应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。**大量出血伴休克者，同时输血输液，并给予抗生素预防感染。
　　4.完全流产 B型超声检查证实宫腔内无妊娠物且无感染征象，不需特殊处理。
　　5.稽留流产 处理较困难。胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应查凝血功能4项，并做好输血准备。若凝血功能正常,先口服炔雌醇1mg，每日2次、连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射、每日2次、连用3日,提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫 <12孕周可行刮宫术，术中肌注缩宫素，一次不能刮净，于5～7日后再次刮宫。子宫>12孕周者，应静脉滴注缩宫素,促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等,待凝血功能好转后,再行刮宫。
　　6.习惯性流产 染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，证实是否可以妊娠；女方明确子宫有无畸形与病变，有无宫颈内口松弛等。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于孕12～18周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。原因不明的习惯性流产，一当出现妊娠征兆，及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液10～20mg，每日一次，或肌注绒促性素（HCG）3000U，隔日一次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数，应安定患者情绪并嘱卧床休息。禁性生活。
　　7.流产合并感染治疗原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。**流血不多，先用广谱抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宫。**流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。
　　例题：（共用题干）
　　女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴**少许流血3天。妇检：**少许血液,宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常
　　1.最可能的诊断是（　）
　　A.子宫肌瘤 　　　　　 B.慢性盆腔炎
　　C.先兆流产 　　　　　 D.功能失调性月经紊乱
　　E.子宫腺肌病

　　 [答疑编号700439080001]

    

                

       
          

『正确答案』C

       
      
    

  

　　2.最佳治疗方案是（　）
　　A.诊断性刮宫
　　B.药物人工周期治疗
　　C.抗感染治疗
　　D.保胎治疗
　　E.手术切除子宫

　　 [答疑编号700439080002]

    

                

       
          

『正确答案』D

       
      
    

  

第二节　早产

　　一、概念、病因
　　1.概念早产是指妊娠满28周至不足37周（196～258日）间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产，体重为1000～2500g，各器官发育尚不够健全。
　　2.病因 诱发早产的常见病因有胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良）、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、每日吸烟≥10支，酗酒等。
　　
　　二、临床表现及诊断
　　1.临床表现 出现子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许**流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似，胎膜早破较足月临产多。宫颈管先逐渐消退，然后扩张。
　　2.诊断 妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短可诊断先兆早产。妊娠满28周至不足37周，出现规则宫缩（20分钟≥4次，持续≥30秒），伴宫颈缩短≥75%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。部分患者可伴有少量**流血或**流液。
　　
　　三、鉴别诊断
　　诊断早产一般并不困难，但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管消退和宫口扩张等改变。
　　
　　四、处理
　　治疗原则①胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。②胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。
　　1.一般治疗 卧床休息，左侧卧位可减少自发性宫缩频率，增加子宫血流量，增加胎盘对氧、营养和代谢物质的交换。
　　2.药物治疗 多选用抑制宫缩药物（利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、硝苯地平和吲哚美辛等）、控制感染（适用于**分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性、泌尿道感染患者）和预防新生儿呼吸窘迫综合征（对妊娠34周前的早产，在分娩前7日内**针6mg肌肉注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松12mg静脉滴注，每12小时一次，共2次。妊娠28周后多选用单程治疗。紧急时，可经静脉或羊膜腔内注入**10mg）。
　　3.分娩处理 多能经**分娩，临产后慎用哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物；停用一切抑制宫缩药物，产程中应给孕妇吸氧；作会阴后-侧切开，预防早产儿颅内出血等。对于早产胎位异常者，可行剖宫产。
　　例题
　　女性，妊娠31周，少量**流血，以往曾有3次早产史。主要处理应是（　）
　　A.抑制宫缩，促进胎儿肺成熟
　　B.左侧卧位
　　C. 注意休息，并给以镇静剂
　　D.任其自然
　　E.氧气吸入，给予止血剂

　　 [答疑编号700439080101]

    

                

       
          

『正确答案』A