腹痛诊断思路系列之十一一腹壁疼痛

冷*

腹壁的疼痛看起来简单，但真要遇上，误诊的很多。一方面在于病人描述难以准确（往往主诉是腹痛），另一方面，临床医师对这个病掌握的不够，知识面过于狭窄，而体检又局限。所以，主客观两方面造成诊断失误，前几天夜班就碰到一例，幸亏有以往诊断的经历，第一时间明确了诊断方向。参看该帖:https://bbs.iiyi.com/thread-2128367-1.html

                                             腹痛查因之十
   这一段急诊积累的好病材不少，可惜冷丁忙得晕头转向，一些顾不得随访，另一些忘记了。而前几天夜班的一例倒是印象深刻。
   半夜一点多，新人“锅烟煤”接诊了一例十六岁的上腹部疼痛女孩，开具超声后，返回休息室。正好冷丁刚出车回来未睡。讨论起病情，局限性右上腹痛，肾及输尿管行经区无叩击、压痛，麦氏点及下腹无压痛，肠鸣音正常。墨菲氏点明显压痛，伴痛苦表情，但无反跳痛。考虑胆囊炎。
   冷丁眼睛一亮，道:你见过有几个十六岁的胆囊炎病人？
  “锅烟煤”道:那是什么病？
   学学吧，反正也睡不着。
   没一会儿，病人做超声下来了，没异常发现。
   简单追问病史，得知:两天前突发右上腹痛，为持续钝痛，程度较轻，休息后好转。六小时前症状再发，性质、部位同前，疼痛难忍，伴恶心、呕吐。诊所按“胃炎”治疗无效而来诊。
   体检很简单，就是个局部。
   剑突下区无压痛。右侧肋缘下局限轻压痛，顺着肋骨压痛区往腹区按，病人表情立即痛苦起来，再往下按，疼痛感越来越轻，至肋下3Cm压痛消失。上下范围确定后，进一步确定左右范围为右锁骨中线右1Cm、左2Cm（大致范围，小姑娘家，不方便细查看）。没说的，碰上了冷丁的肌肉痛了。
   一边吩咐“锅烟煤”继续详细局部体检，一边问诊，想进一步了解损伤的原因。
   运动后损伤？否定了；剧烈呕吐致伤？疼痛后呕吐，也不剧烈，也否定了；外伤了？更没有；感冒引起的韧带、肌肉损伤？
   问到点子上了。原来，病人半月前“感冒”（流感吧），咳嗽较剧，厉害时夜间难以入睡，本次疼痛前一天感冒刚痊愈。
   反复剧烈咳嗽致胸廓剧烈扩张、收缩，腹压亦起伏不定，造成韧带、肌肉损伤。但这个范围太小，压痛最明显的区域位于肋缘下一带状，会不会是个腹直肌的腱划损伤呢？没办法细分了。
   而这时，“锅烟煤”将腹直肌推来推去也已检查完毕。
   望着有点怀疑诊断而将信将疑的家属。冷丁一连串问病人:是不是起床的一瞬疼痛加重？是不是左侧身时加重？是不是身体后仰时加重？是不是走路时需身体右侧来减轻痛苦？
   所以，腹直肌的软组织损伤无疑了。

赤****7

可以做个腹直肌紧张试验，在患者平卧时确定压痛部位，然后压住患者双腿，嘱其作仰卧起坐样动作，患者抬起上半身，与床面呈一定角度，紧缩腹直肌，此时患者腹痛感觉多明显加重为腹直肌紧张试验阳性，

z****0

学习啦。。。。。。。

冷*

赤脚土医007 发表于 2015-2-19 23:07
可以做个腹直肌紧张试验，在患者平卧时确定压痛部位，然后压住患者双腿，嘱其作仰卧起坐样动作，患者抬起上 ...

谢谢你的提醒，在以前的那个帖子里就有爱友提醒过仰卧起坐检查法，群里讨论也提到它。这个检查是确定腹部肌肉痛的基本法则，希望大家掌握。

k****1

大过节的冷丁老师真辛苦，我的**不够。死半截的看帖子，就想玩了

b****l

这份病例跟我见到的一个小女孩患者特别像，也是Murphy+，我院不能做B超，就建议去大医院了。冷丁老师在那个城市

金***堂

学习了，谢谢

l****g

病人到冷丁老师手里，比打**有效啊！

c****n

向冷丁老师致敬，希望多看到冷丁老师的大作。

x****h

本人碰过几例，均是老年人胸壁痛，外科检查CT均无异常发现，结果几天后是带状疱疹，

奥*娃

哈哈

健****心

右侧上腹痛，伴随有恶心呕吐的病史，当属于少阳经阳气阻滞。