【优秀病例展示活动】（原创）04——意识障碍查因（答案已发 见四楼）

冷*

患者：男．71岁。
代主诉:头晕4小时，加重伴意识障碍1小时。
现病史:家属述入院前4小时无诱因患出现头晕症状，当时无头痛，无偏侧肢体无力、言语不清、意识改变等症，无胸闷、胸痛等症状。自认为是“血压高”口服降压药物2粒后，在家休息，休息后头晕症状有所减轻。入院前1小时，患者出现意识障碍症状，件有恶心，精神差，全身冷汗，呼之尚可应。急呼120送入我院，途中患者出现四肢抽搐症状，给予安定应用后收住我科。自发病以来，进食可，间断呕吐，无发热，无大小便失禁。
既往史:既往患有高血压病30余年，常用口服阿司匹林，心痛定等，具体量不详，否认冠心病及糖尿病病史。1年前在省人民医院行肠息肉切除手术，否认结核，肝炎  伤寒等传染病史，否认外伤、药物过敏、输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史；生于原籍，务农，否认外地久居史，否认疫区，疫水接触史。吸烟史40余年，40支/天．饮酒40余年，适量。
婚姻史；适龄结婚，配偶患有心脏病，夫妻关系和睦。
家族史:2哥已故。死因不详，2子1女体健；否认家族性、遗传性疾病史，
入院查体：T：36、5℃;P:76次/分R17次／分；BP94/41mmHg
   发育正常，皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无水肿，全身浅表淋巴吉未触及肿大，头颅形态无畸形，眼睑不肿，结膜无充血水肿、苍  白，瞳孔等大等圆约2、0mm，对光反射可，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。胸廓无畸形，间断呼吸暂停，叩诊清音，听诊呼吸音粗，心前区无隆起，心界不大，心律76次／分，心律整齐，未闻及杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。
神经末统查体:重度昏迷状态，智能检测不能配合，无肌肉萎缩及假性肌肥大，四肢肌张力及肌张力检查不配合，双侧指鼻试验检查不配合，快复轮替试验检查不配合，双侧跟膝胫试验检查不配合，Rmerg征不能配合，无不自主运动，步态检查不配合，走“一”字检查不配合，感觉检查不配合。颈强，双侧巴氏征：阳性。
  急诊CT示（口头报告）:排除颅内出血。

1、该病人的发病特点是什么？
2、诊断思路是什么？
3、进一步检查？可能是什么病？

a****生

先抢个沙发坐坐！做了沙发要送花的.:lol: 继续写.......:lol: 学习之中.

a****生

哈哈，有座！坐着谈，何如起来行~~~
病例特点：1.老年男性，急性起病。2.既往有高血压史，治疗不规则；有肠息肉切除术史；平素常服ASA。3.此次加重有服用降压药（不详）史；4.查体重度昏迷，呼吸不规则，血压低，生命体征不稳定，但口唇无紫绀，提示病情危重；且有颈强，巴氏征阳性；5.急诊头颅CT排除颅内出血。
诊断思路应按昏迷病因逐一排除法大致做出初步诊断。根据楼主提供的信息，试着分析一下：
1.可初步排除内分泌及代谢性疾病、脑占位性病变引起的昏迷；2.中毒？特别是一氧化碳中毒可能性较大；3.颈部动脉血管夹层分离？需查颈部MRI协助诊断；3.小脑出血不除外；4.脑蛛网膜下腔出血（SAH）早期头颅CT可以阴性。
除了常规血、尿、便、血生化、心电图、床旁胸片等检查外，对于昏迷患者还应根据病史和体格检查有选择地选取用辅助检查。本例昏迷伴有脑膜**征者 应选用腰穿及CSF检查、CT或MRI等。必要时加做颈部MRI；有条件者可进行血液内碳氧血红蛋白、胆碱酯酶活力、酒精浓度、血及尿**类酸测定、异烟肼、氯丙嗪、苯妥英钠等药物浓度的测定等进一步排除或确定中毒性疾病的诊断。最后，本例可能的诊断猜一个：SAH?

冷*

公布答案了:急性心梗。
患者入院后，急查CT排除颅内出血，后患者出现呕吐症状，血压升至130/70，意识状况二小时后逐渐有所好转，呼之可睁眼，持续处模糊状况，颈强消失，双下肢**有反应，巴氏征恢复正常。行ECG示：窦性心律，偶发房性早搏，ST段（I1、lll、aVF）均抬高大于01mV，心肌酶示:肌红蛋白921、6（154、9）、同工酶16、9（7、2）、肌钙蛋白0、622（0、028）。
至第二天，病人意识恢复正常，进一步的心电图检查均有动态改变。
心梗的诊断无疑了。而该病人的颈稍强及双下肢巴氏征，考虑与病人的不典型抽搐发作有关，问及跟车大夫，病人车内先、后三次发生双上肢抖动，但每次持续时间不长。

意识障碍与昏迷的诊断思路大致相仿一一心脑肝肾肺，低低水传毒。
而心脏问题多被大家所忽视，因为心脏问题所致意识障碍多具有一过性及不规律性的特征。往往仅表现在疾病的初期。
而急诊正处于它的观察窗口。

a****生

冷丁 发表于 2015-2-22 19:21
公布答案了:急性心梗。
患者入院后，急查CT排除颅内出血，后患者出现呕吐症状，血压升至130/70，意识状况 ...

原来是心梗！大大出乎意料。感谢冷丁老师精彩病例分享！

冷*

anne医生 发表于 2015-2-23 08:50
原来是心梗！大大出乎意料。感谢冷丁老师精彩病例分享！

老年病人，以意识障碍为首发的心梗不在少数，约占30%，但像这例病人发生抽搐的并不多，可能与脑部基础病有关，心梗致心排血量降低，加上血压低，脑灌注锐减，大脑缺血缺氧。该病人颈稍强及双下肢巴氏征可能与缺血缺氧性脑病有关，但更有可能是不典型抽搐的延续症状。而意识障碍问题直到第二天才缓解，则明显与心梗下的脑低灌注有关。
发病初期的病人病情复杂而多变，症状往往很不典型，需要大家密切观察，谨慎诊断，思路要宽，脑子要活。该例不可避免地被误诊误送入了神经内科，好在神内第一时间做了心脏方面的相关检查，明确了诊断。

k****r

此病例我也认为是神经症状为主。要是碰上绝对漏诊、误诊。
学习了。本病例要收藏。感谢您提供这么好的病例。

y***y

患者意识障碍要考虑到的疾病：神经系统、心源性、电解质紊乱、代谢性疾病、中毒等
在我们医院，危重患者心电图是必须要检查的

天**星

没有看答案的时候一直想不明白为什么会出现低血压？低血压和其他的症状格格不入。

s****5

2、如为患者自身免疫力下隆引起的口腔感染，则多为真菌感染，舌头和口腔内壁可能会出现乳黄色或白色的斑点：患者自觉口腔疼痛，甚至拒绝进食。& c0 A, T5 A" \. p4 k  }/ D

l****8

冷丁 发表于 2015-2-22 19:21
公布答案了:急性心梗。
患者入院后，急查CT排除颅内出血，后患者出现呕吐症状，血压升至130/70，意识状况 ...

请问冷老师：“意识障碍与昏迷的诊断思路大致相仿一一心脑肝肾肺，低低水传毒。”是什么意思？

冷*

lch10828 发表于 2015-3-6 11:58
请问冷老师：“意识障碍与昏迷的诊断思路大致相仿一一心脑肝肾肺，低低水传毒。”是什么意思？

心脏问题以前没人这么总结过，因为心脏原因所致意识问题大多是一过性，或是比较复杂的轻轻重重的意识障碍，甚至昏迷。不过，对于基层及急诊来说，接触到的基本都是疾病的起始阶段。所以，很有心要将之罗列进去，又因为极易忽略，且危险性很高，所以放在了第一位。
心就是指心源性，心梗、恶性心律失常等；
脑指脑炎、脑瘤、脑卒中、蛛网膜下腔出血等；
肝指的自然是肝昏迷；
肺指的自然是肺性脑病；
肾，这好理解，肾衰下的脑中毒；这三个一般均有长期的基础病，容易联想到。但要提防漏掉基础病的同时其它致病因素；
二低，一个是低血压，一个是低血糖；
电是电解质紊乱、酸碱失衡。特别是老年人的低钠；
传指的是一大组传染性疾病；
毒指中毒。中毒的诊断一般依据的是家属或送诊人员的陈述，但在身边没人、中毒药物无气味时，诊断很困难，往往是在排除其它之后才联想到它。
另外，老年人发热致意识障碍也是一个不容忽视的因素。特别是那些手摸额头、肚子不热的高烧病人，更容易误诊。冷丁中过这种招。
具体的详细论述参看该帖，昏迷的诊断思路:

https://bbs.iiyi.com/thread-2528843-1.html