急诊思路之一一急性昏迷的思路

冷*

急诊诊疗思路之一一昏迷查因

   昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界**失去正常反应并出现病理反射活动。与晕厥不同，昏迷的时间往往超过一小时，甚至更长，乃至昏迷不醒。
   而晕厥虽也有意识丧失及正常反应丧失，但往往持续时间短暂，一般不超过半小时。
    意识障碍，偏重于从意识不清到恢复，或继续发展，乃至昏迷这一变化过程。
   可以说，这三者有所区别，但共性很强，发病基础有很多相同及相近的地方。
   所以，急诊有必要将晕厥，甚至癔症与昏迷等同起来看待。因为急诊看到的往往是疾病的起始阶段。
             一、昏迷的病理基础
   人的意识活动通过机体的“开关”系统及完整的大脑皮质来实现。简单说，就是上行性网状激活系统和大脑皮质。皮质不用说了，上行性网状激活系统位于脑桥中1/3到间脑中央部的中线两旁、脑室系统的腹侧。所以，这些部位病变，如:脑干出血、梗塞、占位、炎症等，以及相邻部位病变的压迫效应等，都可能导致昏迷的发生。
   大脑皮质。大脑的局限性病变，不会引发昏迷，只有相当广泛的严重的病损才会引起意识障碍。如，各种中毒、震荡伤、挫裂伤；又如大脑的大面积病灶（出血、大面积梗塞等）致颅压增高，甚至脑疝，当然了，这里面也可能有压迫间和中脑上部的成分。
    需要指出的是，一些 代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病。它们一方面损害大脑皮质，最重要的一方面，最终波及脑干网状结构，使网结构神经元的突触后膜对介质敏感性极度降低，突触传递停止；或者是神经传递介质的合成停止，病人终陷于昏迷。
   但全身性疾病和脑外因素所致昏迷，大多有个过程，且症状多有反复，因为大脑供血随时会有所变化。这个也是颅内、外疾病的一个鉴别点。
               二、昏迷的病因
   （一）、颅内疾病
    1、脑血管疾病:脑出血、脑梗塞、高血压脑病、短暂性脑缺血发作。
    2、颅脑损伤:颅脑损伤血肿、脑挫裂伤、脑震荡等。
    3、颅内肿瘤。
    4、颅内感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑寄生虫感染。
    5、癫痫持续状态。
    （二）颅外代谢性脑病
    1、肝性脑病:急、慢性肝性脑病。
    2、肾性脑病:尿毒症、透析性脑病。
    3、肺性脑病。
    （三）、全身及血液成分异常
    1、低血压:贫血、失血、休克等
    2、糖尿病:酮症、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。
   3、内分泌脑病:垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象。
   4、电解质酸碱平衡失调。
   5、体温失衡中暑、低温昏迷。
    （四）、中毒性脑病
   1，感染性中毒:中毒性菌痢等
   2，药物中毒***中毒等。
   3，酒精中毒
   4，农药中毒
   5，有害气体:中毒一氧化碳中毒等
   6，其他。
    （五）、心脏
   之所以将心脏问题单列，是因为以往的许多教材中很少提及这一因素。而在实际工作中碰到不少这类问题，尽管这类问题大多时候的发病状态接近于意识障碍或晕厥，但它的危害较大，并且容易被忽略。比较常见的有:心梗、心律失常、心肌炎、先心病等等。
   这些也就是大家熟知的“心脑肝肾肺、低低电暑毒”了。
           三、昏迷的诊疗程序
   （一）、病史和症状
   说实话，这个对大家勉为其难了。急诊病人病情重、变化快、家属急，家属往往不能给我们充足的时间，这个时候就要掌握一定的技巧和方法。
    你可以结合下面的检查及治疗来问诊，先捡重点问，边检查边治疗边问诊，手口脑齐上阵。另外，这个问诊也不是一次性完成的，需见缝插针。                   向患者家属或直接接触的人员，特别是第一现场人，询问病史。内容:
    1、发作前:正在做什么？有何异常及自述不适？
    2、发作中:发作急缓？伴随症状？有无跌倒？病情变化？
    3、发作后:采取了什么措施？
    4、既往及近期病史:既往史、饮酒史、药物或农药接触史等。
    需要指出的是，这个问诊，一要找准对象，二要有针对性，三要简短明了。这个针对性指的就是围绕病人可能的病因问诊。如:存在肢体功能障碍者，偏重于脑卒中及低血糖的相关问诊等等。
   （二）、体格检查
   1、生命体征；
   2、神经系统:头伤、压眶、瞳孔、颈、四肢肌张力、神经反射等等。
   3、睑结膜、口唇、皮色、呼吸气味等等。
   4、肺、心的听、叩，腹部的视、触等等。
   5、密切观注昏迷程度不太重病人的肢体语言。譬如，哪一侧肢体有细微的肢体动作；又譬如，上肢频繁击打或抚摸头部等等。
   6、对于外伤昏迷病人（当然要区分清是昏迷跌伤，还是外伤昏迷），除生命体征外，要着重检查头部。头皮血肿及出血直接提示了你，受伤部位。一般来说，直接引起昏迷的外伤，受伤部位就在脑部，可以是脑震荡伤、重度挫裂伤、脑内大出血脑疝，甚至重要部位一一脑干出血。大多时候是颅内多发伤，称为重度颅脑损伤。检查时不应放过双眼（熊猫眼），耳、鼻等处有无不凝性血性液一一颅底骨折，出现它也进一步说明造成的伤害比较大，还有颈、胸、腹及腰、四肢。胸腹部，压叩听能解决，四肢一看就明白，独颈及脊柱没法配合检查，而这些地方也容易造成严重的二次伤害，所以搬动时需注意，宁左勿右，将其视为已伤害区，予以保护。另外，尚需注意颅脑损伤下掩盖的颅外致命伤，如心、肺、肝、脾等。
   这些检查也应有所重点，有详有略，有快有慢。
   所有上述这些，要求快速而准确，争取在数分钟内完成。而接下来的，便是评估、病因诊断及处置了。
    （三）、病因诊断
   在此之前的三大常规、生化、CT、血糖、心电图检查不再细说了。
   1、具有神经系统症状体征者
     （1）、典型的单侧或双侧肌张力异常一一急性脑血管病，低血糖等；
     （2）、头痛一一脑出血等；
     （3）、发热。昏迷前发热一一脑炎等，昏迷后发热一一丘脑病变。
      （4）、双眼凝视、瞳孔改变一一脑干。
    2、无神经系统症状体征
     （1）、特殊部位脑卒中一一脑干出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑叶病变等等。
      （2）、各种颅外、全身性疾病及中毒等。
     （四）、处置
    1、制动、吸氧、头偏一侧；
    2、告病重；
    3、保持吸呼道通畅；
    4、维持生命体征稳定，包括呼吸**、强心、升、降压药物、维持血容量药物、降颅压、控制体温等；
    5、促醒药物；
    6、各种对因治疗。

注:本篇偏重于急诊中的昏迷问题，对慢性病及少见病所致昏迷涉及较少。另外，该题目也过大，冷丁难以把握，所以对各种具体疾病的详细论述难以一一描述，望见谅。同时，真诚恳请同道中人修改，添加，并提出您的宝贵意见。冷丁鲜花以待。
   本篇同时也得到了专业组同仁的大力指导及支持，在此一并谢过。
   另，本篇参考了鉴别诊断学及急诊医学等书籍，很多内容并非原创，有些也只是冷丁个人的浅薄观点。望区别待之，以免以讹传讹。
   又，文中红体字部分摘自教材，大家尽可全信，其它则辩证对待。

修**风

感谢冷丁老师分享，冷丁老师已经从个别疾病的分析上升到一类疾病的诊治思路，值得学习。

冷*

修竹临风 发表于 2014-9-18 10:26
感谢冷丁老师分享，冷丁老师已经从个别疾病的分析上升到一类疾病的诊治思路，值得学习。

谢谢修版鼓励。说实话，个人能力有限，而这个题目又过大，诚惶诚恐中。。。

j****y

感谢冷丁老师，正需要这个资料 太好了

c****3

感谢冷丁老师把自己的“私房菜”分享，学习了，有一事请教，最后脑干出血无神经系统症状体征是不是由于脑干不能承受太多出血而表现不出直接进入危险期造成的。

k****r

冷丁老师分析的是，对临床诊断思维进行了全面细致的总结。受教了

冷*

cyq15333 发表于 2014-9-18 12:18
感谢冷丁老师把自己的“私房菜”分享，学习了，有一事请教，最后脑干出血无神经系统症状体征是不是由于脑干 ...

这个不是。昏迷病人推断肢体功能靠的是肌张力。也就是说，哪一侧肌张力增高或降低，就算是出现了该侧的肢体功能障碍。
脑干病变病情重，症状多且复杂。依据病变部位及病变范围不同，可出现多组不同的肢体症状。象最多见的桥脑:可出现对侧瘫、交叉瘫、去大脑强直，四肢瘫，或者不出现肢体功能障碍。而昏迷病人检查肢体，依靠的就是肌张力，所以往往不能有所发现。

K****生

跟着冷丁老师学习到不少知识，正是急需的，谢谢冷丁老师给予系统化处理指导，受益匪浅！

k****1

这些急诊知识是平时看书也总结不出这么精湛，谢谢老师解囊奉献。

橄**树

非常好的知识，受益匪浅
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余**忍

谢谢分享啊

h****8

确实是非常好的知识，受益匪浅，对临床上昏迷诊断思路很有帮助。

水*秀

前几天，我也接诊了一位昏迷患者。
中年女性，家属抬入院。当时我也很紧张，迅速将病人安排到抢救室，立即口头医嘱：中流量吸氧，生理盐水250ml接通静脉通道，测生命体征，两个护士立即忙开了。我转头开始一边问病史，一边查看病人，患者昏迷状，呼之不应，有自主呼吸，脉速，全身皮肤湿冷，口吐白泡，双下肢间有疑似抽搐样抖动。这时还来不及看瞳孔，家属已告知患者有糖尿病病史，心理忽然有了底，立即测血糖，结果1.4.立即接上10%的葡萄糖，10分钟左右，病人清醒，半小时后，病人可以下床上侧所。

征***S

谢谢分享，受益匪浅。

d****e

恭喜您，此文入选爱爱医电子杂志2014年第10期，请点击2014年《爱爱医》杂志10月刊作者稿酬福利金领取处领取积分和鲜花，爱爱医杂志感谢您的支持！