肝郁胁痛中医治疗效果好

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肝郁胁痛：经常右胁闷痛，脘腹胀满，不欲饮食，口苦口粘，头昏胀痛，手足心热，小便色黄，大便不调。肝大，右胁下2.5厘米，舌质暗赤，苔黄腻，脉弦滑。乙肝表面抗原阳性，肝功检查谷丙转氨酶300单位。西医诊断：慢性乙型肝炎活动期。
　　辨证：胁痛，腹胀，见黄腻苔，脉滑者多为湿热蕴滞、肝郁气结所致。伴见口苦口粘，纳呆身重，尿黄，大便不调等皆湿热为患。本案证系”肝郁胁痛“无疑。
　　治则：疏肝和脾，理气祛湿解毒。
　　处方：疏肝和脾汤加减：柴胡15克、赤白芍各10克、白术20克、枳实10克、党参20克、黄芪30克、三七10克，当归10克、丹参克、郁金15克、香附15克、鳖甲20克、虎杖15克、苦参10克、甘草10克，水煎服，日1剂。
　　3月4日复诊，进药6剂，胁痛痞满略缓，口苦口粘已止。已见初效，原方加减，治疗2月余，诸症消失。肝大回缩胁下0.5厘米，舌淡红无苔，脉弱而滑。乙肝表面抗原转阴，肝功正常。病愈后已8年，一切良好。
　　按语：本案胁痛、腹胀由湿郁气滞，肝气不舒，横逆犯脾导致肝脾不和所致，故伴见苔腻、脉滑、纳呆、尿黄等症。治用疏肝和脾汤加减，方由《伤寒论》四逆散、《金匮》
　　枳术丸化裁组成。方中柴胡、白芍、香附疏肝理气解郁；枳实、白术消补兼施，导滞和脾；党参、黄芪、当归补益气血扶正：
　　丹参、郁金、赤芍、三七活血化瘀止痛，配鳖甲软肝消肿；伍虎杖、苦参、甘草清热解毒以除未尽之邪。肝脾和调，气机升降复常，不祛湿而湿邪自化，药证相符，切合病机，故收到满意效果。

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经方合用是现代经方治病的圆通法

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中医对肝硬化的认识和治疗
肝硬化是现代医学的名称，现代医学“肝"的概念，是从指解剖学
上提出的，而中医学中的“肝力的概念，是建立在《内经》藏象学说基
础上的，它不仅是指解剖学上的肝脏，更重要的是一种功能活动系统，
它比西医所说的概念更广、更复杂，所以说两者从具体概念到内容上，
还是存在很大的区别的。祖国医学里没有肝硬化之名，但根据其临床特
点、演化过程及预后等方面，可将其归属于“积聚升、“瘾积竹、“臌胀”
等范畴。
2．1病因病机
临床对本病的病因病机论述众多，归纳起来多从无外乎从“湿、热、
毒、淤、虚"来论述，乙型肝炎肝硬化失代偿期多由湿热疫毒所致，其
形成乃迁延日久，渐积而来，与正气不足有密切关系，此即《(内经》所
谓“壮者气行则已，怯者着而成病一。朱震亨《活法机要》也说： “壮
人无积，虚人则有之。骨随着病情迁延反复，病变加重，导致“久病入络"，
便出现了淤血阻络，即《医宗必读》所云：“积之所成，正气不足而后邪
气居之"，“初病气结在经，则伤血入络"。虽然各医家对于肝硬化的病机
都有不同的看法，但“正虚血瘀，本虚标实嚣的基本病机特点则为各医
家的共识。如徐云生等H¨认为，肝硬化主要病因以湿邪为主，病位在肝
脾，病情迁久不愈，邪气由气分入血分，故其基本病机为本虚标实．梁
宝丽等¨21认为，肝硬化多由情志抑郁、酒食内伤、邪毒侵袭、他病转归
引起，皆能壅塞阻络，阻碍血行而形成淤血蕴结，外加正气不足，而尤
正肝化瘀方治疗肝硬化失代偿期的6年随访报告
以后天之本(脾胃)虚为关键，总病机为虚实错杂，本虚标实。王兰¨31
认为，失代偿期肝硬化的主要病机是正气虚弱，脾虚肝郁，肾气亏虚．
邢登洲¨们认为肝硬化的形成与体内湿热长期稽留，饮食失调，肝气郁
滞，瘀血内阻，肝、脾、肾功能失调等因素有关。李佃贵¨¨等认为肝硬
化形成是由浊、毒、虚共同导致，而脾肾则是虚之源头。
2．2症侯分型研究
由于中医的症候分型都是建立在中医辨证论治基础上进行分型治
疗，这就导致了目前肝硬化失代偿期的辨证分型难以建立统一规范标准，
各医家都有自己不同的观点。李亚珠¨町总结了9 o年代初各家对于肝硬化
的分型，主要以阳虚湿热、脾虚气滞、脾肾阳虚和肝肾阴虚4个证型为主。
姚**等¨71将早期肝硬化归纳为肝郁气滞、肝胆湿热、肝脾两虚、肝肾
阴虚4型；晚期肝硬化5种证型为脾肾亏虚、水湿内停型，肝肾阴虚、水
湿内停型，肝肾精虚、湿浊蒙心型，肝肾精亏、湿浊内闭型，肝肾精亏、
肝不藏血型。刘绍能¨。1统计1984--2001年间公开发表论文及书籍，慢乙
肝分型达72型，以肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚、肝脾气滞、肝胆湿
热多见。李岩等H妇通过分析1 00例肝硬化患者的证型与Chi ld—Pugh、ALT、
AST关系，发现其是由气滞湿阻一湿热壅盛一肝脾血瘀一脾肾阳虚一肝肾
阴虚，逐渐加重的过程。
虽然目前肝硬化的辨证分型难以建立统一规范标准，大多数都是以
个人临床观察分型为主，且研究样本较小，缺乏大样本统计等不足。随
着各位专家学者的努力，1 99 3年中国中西医结合学会消化系统疾病专业
委员会首次提出了肝硬化辨证标准(试行方案)，通过主要症状和次要症
31
湖北中医药大学2012届硕士学位论文
状可将肝硬化分为肝气郁结、脾虚湿盛、湿热内蕴、肝肾阴虚、淤血、
肝脾阳虚6个证型[SOl。通过不断的完善，2004年将上述标准修订为肝气
郁结(含肝胃不和、肝脾不调)、水湿内阻、湿热蕴结、脾肾阳虚、瘀血
阻络6个证型b¨。以上中医辨证分型得到了较多学者的认同，说明统一
的辨证标准是肝硬化症候分型的发展趋势。
2．3中医方药研究
以往医家都是通过临床治疗经验来治疗肝硬化，并取得不错的效果，
却不能明确其作用的有效成分、血药动力学特点及其作用机理。随着医
学分子生物学、基因工程等新技术的运用，人们开始运用这些技术研究
其化学组成、血药动力学及作用机理等，并已成为现代研究中医药的主
要研究方法。
2．3．1单味中药的研究
目前单味中药及其提取物抗纤维化已取得了一定进展，其中研究较
多有川芎、丹参、冬虫夏草、苦参、甘草、桃仁、红花、当归、鳖甲、
三菱、莪术、黄芪等，主要分布以活血化瘀、益气扶正、清热解毒、软
坚散结药为主，并有部分中药提取物已应用于临床，如丹参多酚酸盐、
甘草酸苷等。下面主要选取活血化瘀中的丹参、川芎，益气扶正药中的
冬虫夏草、黄芪，清热解毒药中的苦参、半枝莲，软坚散结药中的鳖甲、
三菱、莪术，作为抗肝纤维化代表药物进行介绍。
2．3．1．1丹参
丹参其主要化学成分是丹参酮、丹参酸钾脂、异丹参酮等，具有改
正肝化瘀方治疗肝硬化失代偿期的6年随访报告
善局部微循环，抗氧自由基，增强胶原酶活性，抑制胶原生成，促进病理
沉积胶原的降解，抑制炎性因子释放，促进肝细胞再生及修复等作用，
从而达到抗纤维化的目的。刘永刚等¨21发现丹参酮ⅡA具有清除氧自
由基、抗脂质过氧化的作用，从而发挥抗纤维化的作用。张杰等研究发
现¨31，丹参提取的物丹参乙酸能抑制活化HSC的转化生长因子(TGF)分
泌，降低I型前胶原mRNA表达及胶原蛋白的生成，效果优于秋水仙碱，
其靶向作用明确，是较理想的抗肝纤维化药物。刘莉等‘5"研究表明，丹
参单体IH764—3通过下调FAKmRNA的表达从而减少肝星状细胞增殖及胶
原合成。
2．3．1．2川芎
川芎的主要成分是川芎嗪，其能升高肝组织中超氧化物歧化酶(SOD)
活性，通过抗脂质过氧化和减轻肝脏炎症来减少对HSC**，阻止肝纤维
化进展的作用。有研究显示川芎嗪在肝纤维化的过程中不仅能减少肝细
胞的氧化应激，还能抑制TGF—D所引起的肝细胞的凋亡，并部分阻断TGF
—D所引起的肝细胞增殖，具防止肝纤维化的作用‘s5-5,1．李孝生等b"研
究表明，川芎嗪能够减轻肝脏炎症，增加肝脏微循环血容量，改善门静
脉压力，防止肝纤维化进一步发展．
2．3．1．3冬虫夏草
冬虫夏草虫草具有抑制HSc的活化，降低TGF-D的基因表达，减少胶
原的合成，促进胶原的分解，从而达到抗肝纤维化的作用”引．方步武矧
等研究表明，虫草多糖能抑制TGF-D 1及胶原的分泌，抑制TGF-D 1的基
因表达，抑制HSC的激活，减轻肝纤维化程度。
气j
湖北中医药大学2012届硕士学位论文
2．3．1．4黄芪
黄芪能改善肝脏血液{MOD}，减少由于缺血缺氧对肝细胞的损害，提
高机体免疫功能，减少大鼠肝脏总胶原及I、Ⅲ、V型胶原的病理性沉
积，随治疗时间的延长，其对实验性肝纤维化的治疗效果逐渐增强陆¨羽。
李筠等¨31研究表明应用复方黄芪颗粒通过减TIMP21蛋白表达，增强
MMP21 3蛋白表达从而达到逆转肝纤维化。
2．3．1．5苦参
从苦参根中提取出来的苦参素，具有抗炎、调节免疫、稳定细胞等
作用‘64-65]．成扬¨61等研究发现苦参中的提取物氧化苦参碱，能够降低小
鼠免疫性肝纤维化的发生，其抗肝纤维化的作用主要是通过能够减轻小
鼠肝脏炎症活动度，抑制TGF-amRNA的表达来实现的。
2．3．1．6半枝莲
半枝莲通过抗炎，抗氧自由基，减轻肝损伤，减少肝组织胶原的沉积
和拮抗TGF-D 1的合成，而发挥抗纤维化的作用。半枝莲体外实验表明具
有抗乙型肝炎病毒的作用，半枝莲提取物具有抑制肝脏脂质过氧化物的
形成，能抑制TGF—D 1、TIMP一1、PDGF及I、III型胶原的表达，抑镪JTGF-
D 1、TNF-0【分泌，升高大鼠肝纤维化模型中IL-tO的表达而抑制炎症反
应，减轻肝损伤，通过抑制HSC的活化与增殖，促进EcM的降解，从而达到
抗肝纤维化的作用[67-71]．
2．3．1．7鳖甲
研究表明，鳖甲提取物能具有促进肝硬化大鼠肝细胞恢复及纤维组
正肝化瘀方治疗肝硬化失代偿期的6年随访报告
织重吸收的作用m1。在现代药理试验跟踪下，鳖甲提取物中小分子肽类部
位具有明显抗肝纤维化的作用m1．
．
2．3．1．8三棱、莪术 ．．
栾希英等盯钉研究表明三菱、莪术中的有效成分能够使IL-1、IL一6、TNF一
0【的合成与释放减少，同时具有免疫调控作用，从而达到抗肝纤维化作
用。袭柱婷等n 51研究发现三菱、莪术具有保护肝细胞，减轻肝细胞变性
坏死，减少纤维组织增生，阻止纤维化发展，促进纤维组织降解的作用。
2．3．2复方的研究
中医认为，肝硬化失代偿期的基本病机是本虚表实，本虚涉及肝脾
肾，气血营养不足，病至后期，损及肝肾，标实主要指气滞、湿热、血
瘀、水饮等，其中又以湿热、水饮尤为突出，通过对大量的文献的研究，
并根据肝硬化失代偿期基本病机的特点，可将其治疗大致分为以下几型
并分别论述
2．3．2．1扶正化瘀类
I临床研究较多是上海中医药大学的扶正化瘀方，并且已制成中成药，
在临床广泛使用，研究发现扶正化瘀方能有效抑制HSC的活化，减少ECM
的过度沉积，促进ECM降解，具有抗肝纤维的主用n酊．
2．3．2．2软肝散结类
山西医学院研制的强肝软坚汤，具有软坚散结，疏肝健脾，益气养血，
行气化瘀．韩经寰等""在强肝软坚汤基本方基础上，演化成相应强肝软
坚汤1—6号方，治疗105例失代偿期肝硬化病人，取得较好的临床疗效。
2．3．2．3清热利湿类
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湖北中医药大学2012届硕士学位论文
扈晓宇等"铂认为本证常合并肾虚肝瘀，湿热阴亏夹杂，治以清热利湿、
化瘀补肾，用心肝宁方加减，实验室研究表明，本方具有降低大鼠肝纤
维I'艺HA、PCI I I、CIV，改善肝功能，减少肝组织胶原增生，改善肝组织
超微结构。
2．3．2．4滋补肝肾、温补脾肾类
肝硬化失代偿期常损及肝脾肾，并出现水饮停聚，故补肾利水的同
时应注意补及肝脾。王万卿n引等对于肝肾阴虚型，治以滋养肝肾、利水
消肿，予六味地黄汤加减；脾肾阳虚型，治以温补脾肾、化气行水，予
附子汤加减。韩小平¨01等对于肝肾阴虚者，治以滋养肝肾、攻逐水邪，予
六味地黄丸加减，同时给予牵牛子粉；脾肾阳虚者，治以温阳化气行水，
予真武汤加减。
2．3．3中医药外治法
中医药治疗优势还表现在其治疗方法的多样性．吴师机日：“外治
之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳"．孟光¨¨
用[根据相关法规进行屏蔽]蒜外敷治疗肝硬化腹水，有利腹水的消退．耿氏¨21等采用针药并
用治疗肝硬化腹水35例，**选足三里、阳陵泉、三阴交，治疗期间不
用利尿剂，不行腹穿，外用水红花子309，肉桂59，研末敷脐，内服消臌
软坚汤，治疗2周后有效率91．43％。
3中西医结合治疗
中西医结合治疗就是根据中医、西医各自的治疗有优势，取长补
短，以达到更好的治疗效果。如对于乙型肝炎病毒**活跃的肝硬化失
正肝化瘀方治疗肝硬化失代偿期的6年随访报告
代偿期患者，中医关于抗乙肝病毒方面并没有一个能稳定抗病毒的方药，
这时就应借助西医的抗病毒药抑制乙肝病毒的**，而中医对于改善失
代偿期肝硬化患者的消化道症状、腹水、黄疸等方面又有其独特的优势，
通过取长补短，才能发挥出中西医结合治疗的优势。付彦新m1等对6 o例
肝硬化腹水患者进行观察发现，中西医结合治疗组治疗效果要明显优于
单纯西医治疗组。王玉忠体钔将乙型肝炎肝硬化腹水69例随机分为两组，
对照组采用西医综合治疗，治疗组在西医综合治疗基础上加用LAM和温
阳利水汤，治疗结束后，发现治疗组疗效明显高于对照组(尸<O．01)．
4小结
中西医药治疗失代偿肝硬化有一定的优势，具有改善肝功能、促进
肝细胞再生、改善肝脏微循环血流量、抑制纤维结缔组织再生、溶解纤
维组织、提高机体免疫力等作用，并且还具有安全可靠，毒副作用小，疗
效持续、稳定，能够提高了生存质量，降低了医疗费用，减轻了患者及
其家庭的经济负担，降低了晚期肝硬化死亡率．但目前仍存在的问题有：
有关中西医结合药物联合应用血药动力学研究较少，是否存在部分中药
物与西药配伍时会发生竞争抑制、毒副作用等尚不明；中西医治疗晚期
肝硬化临床研究报告资料大多都是个人研究为主，多为小样本，缺少大
样本统计，且随访时问较短，缺少远期疗效的资料。
湖北中医药大学2012届项士学位论文