发展中国家所面对具有争议性的问题

仲*

发展中国家所面对具有争议性的问题
　　　　(1) 新生儿复苏法。
　　　　(2) 建立新生儿重症监护室(NICU)，设置人工呼吸机。
　　　　(3) 维生素K是否要口服或用以预防新生儿出血病。
　　　　(4) 用什么药物预防新生儿眼炎。
　　　　(5) 胎龄评估及早产儿免疫预防注射。
               (6) 早产儿的喂养问题等。

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1．“新法”复苏
　　采用"新法"复苏(neonatal resuscitation program，NRP)已经是不争的事实，每家产科或妇幼医院必须聘有合格的医务人员，能够施行复苏法抢救婴儿。要评审一家产科医院是否达到合格水平，如果没有采用NRP复苏法的话，恐怕医院就得关闭。目前NRP复苏法所面对争议的问题，是儿科医生在产房碰上胎龄低、体重轻，或是窒息的婴儿时，应当如何处理[1-3]。对于抢救那些低于999克的婴儿，每个国家都有不同的处理方针及决策。1986年洛登(Rhoden)曾把这些处理方法概括为3类：
　　(1) 用尽办法去救孩子，直到没有希望为止，这是美国所采取的一贯方法。
　　(2) 瑞典是根据过去病例治愈机会的统计资料进行抢救。前者会把无望的患儿生命拖延下去，这不但耗费金钱，而且把苦难加在父母家人身上；后者是会误及有望得救的生命。所以许多国家，如英国、日本、澳大利亚等都采取"中庸"政策，即：
　　(3) 先抢救，后观察，再评估。至于在什么情况下才放弃抢救复苏，很多人认为婴儿心脏停止跳动，无可挽救的情况之下作出这一决定[4,5]。
　　一项在加拿大进行的研究发现，所学的复苏技巧，以及复苏知识会在几个月内迅速退步，所以有必要定期进行在职人员的培训和复习[6]。
　　2．建立NICU
　　在发展中国家有一个常见的现象，即很多医院都在计划建立NICU，每家医院都竞相配置呼吸机，治疗病重的新生儿。因此，每个州的乡镇，每个省的县城都拥有自己的NICU，数目可能多达100～200个以上。如果把每个NICU每年的开支乘上这些数目，开支预算的数字可能是个天文数字[7]。
　　如果每家医院都要拥有最先进的医疗设备，根据同原则，所有的医院是否也要设立心脏外科部门进行冠状动脉搭桥手术，腹膜透析，血液透析，骨髓移植，肾脏、肝脏甚至心脏移植等? 这些高度专门化的医疗法，往往都集中在规模很大的重点综合医院或医科大学的附属医院，这样可以让所有的资源集中在一起，把人力、财力、物力都聚在一起。减轻医药成本，获取更高的医疗效益。基于这样的原则，很多年前西方国家就把围产医疗定为三级制，只让规模大的医院及重点教学医院设立NICU，这也是围产保健方案(perinatal regionalization program)。
　　只是配置几台呼吸机并不能够达到NICU的水平和要求。以为有了呼吸机帮助新生儿呼吸就算是NICU，那就大错特错了。购置了呼吸机的同时，是否有购买其他装置的设备，例如推动呼吸机的气体是纯氧气或混入压缩空气。如果只用纯氧气的话，不但会大量耗费氧气，而且吸入过多的纯氧气会导致早产儿失明。所以必需持续为新生儿测血氧浓度，要购买很多监测器。
　　NICU的激增导致很多医院重复设置昂贵仪器，结果患儿不足，仪器使用率低下，失去经济效益，资源不能充分利用。虽然先进医疗方法的确救活了不少新生儿，尤其是那些体重低、胎龄小的早产儿。如果要治疗越来越多的未成熟儿，毫无疑问，医疗费用也必定随之上升。医院间的激烈竞争是NICU激增主要原因之一。医院行政管理局为了提高医院形象，让人民知道它拥有齐全先进的专业服务，从而吸引更多的患儿，于是大力发展更新、更专门化的医疗服务。这一趋势尤以私立医院为甚。一般患者的心理是选择设备比较齐全的医院，万一有并发症或危急情况出现，也能够迅速获得更好的医疗服务。我们问问自己，这样的发展是为了患儿还是……。为了不让医院无限制的发展，有些地方[根据相关法规进行屏蔽]立下指导原则，限制这些医院购买高科技仪器、引进复杂新技术，并规定在何种情况之下需要将患儿转运到重点医院去。
　　这些问题值得发展中国家参考。应该认清各自的人力、财力和物力问题，然后配合国家所需定下目标，如何发展围产及新生儿医学。目前连很多发达国家也为了高昂的医药开支而烦恼，想办法缩减医药津贴。所以很多国家正在寻求医药费开支较低廉的方案，例如家庭分娩，分娩中心和分娩后提早出院这些方法的可行性。发展中国家是不可一味仿效西方国家，跟着他们相同路线发展，发达国家和发展中国家是不一样的。

仲*

3．预防新生儿出血病
　　维生素K是否可以用口服剂或是肌肉注射剂：新生儿缺乏维生素K，在出生后注射1 mg维生素K对预防新生儿出血病有明确的效应。1990年Golding[8]在《英国癌症杂志》上发表一篇文章，认为维生素K1肌肉注射剂可能增加患白血病及癌症的机会，一时引起恐慌，加上大众媒体的渲染，更加人心惶惶，一时之间很多人放弃肌肉注射剂而改用口服维生素K。可是Golding理论的弱点是，她所研究的对象只是来自两家医院的患儿，没有以地区人口作为研究对象，而且对照资料偏差，得不到别人支持她的理论 其他实验也证明，维生素K并没有对人类产生致癌作用；统计数字显示，小儿癌症的风险是每10万新生儿有166人，比起那些没有注射维生素K的新生儿，每1000人就有10人有出血病的危险。所以婴儿出血的危险比患癌症高得多。有鉴于此，美国儿科学会设立一个特别小组，获得以下结论：维生素K预防疗法并没有造成小儿白血病的增加，所以没有必要改变目前所采取的常规做法。
　　开始英国却持不同的看法，变为就算癌症病例稍为增加也是不能接受的，于1992年发出指导原则，推荐使用口服维生素K。可惜的是，还不到一年竟然出现了5例迟发性的出血病。瑞典查阅1973到1989年之间出生新生儿的记录，包括396例患癌症的儿童的记录，证明了口服或肌肉注射维生素K的患癌风险是没有差别的。接着英国(另外一个报告)、美国、德国、丹麦也提出报告，否定这项假定[9,10]。
　　值得注意的是，肌肉注射维生素K每1毫克的价格大约为0.15美元，但是口服维生素K每剂(5 ml)则为6.5美元。如果让新生儿在出生后1个月和满月后口服维生素K，需付出19.50美元。如果新生儿只以母乳哺养，每星期需要一剂口服维生素K，要付出更多的费用，即65到85美元，是肌肉注射费用的130倍[11]。
　　给新生儿口服维生素K有许多不方便，不但要定时就医取药，而且父母还要定时给孩子服药，不然麻烦更多。
　　我们应该从上面得到一些教训，那就是利用统汁方法做研究可以误导一些事实，传媒所作的报道也深具影响力。要做科研，要发表一些报告，必须慎重，三思而行!
　　4．胎龄评估
　　在处理很多围产期问题，要知道确实胎龄是很重要的。不过发展中国家的妇女，往往不能告诉医生或护士准确的末次月经日期或胎龄，唯有靠新生儿的出生体重来帮助医务人员作出决定，这是一个较妥善的折衷办法。秤体重容易做到，而且较客观。可惜很多地方连秤体重这么简单的步骤也不能做到[12]。
　　理论上婴儿的出生体重和胎龄应该是成正比的。可是据新加坡1990至1993年的经验，有些胎龄小的新生儿体重反而会高，故以体重来评估胎龄[13]并不一定可靠。国外有关早产儿方面的医学文献，大多数以胎龄为根据，如果以出生体重来作根据，要作相比研究，恐怕有困难。有些医院把750g定为分界线，低于这个体重就不考虑抢救。所以产房应备有准确秤体重的设施，知道早产儿的体重，决定是否尽力抢救[14]。
　　5．新生儿淋病双球菌眼炎
　　该病仍然是导致失明的主要原因之一。因为所用的预防眼炎药物不完全有效，而且药物价格不便宜。常用于防止新生儿眼炎的药物有1％硝酸银眼溶液(每瓶7.30美元)，0.5%红霉素软膏(每支0.31美元)，以及1％四环素软膏(每支0.74美元)等。有研究报告，这些药物有抗药性和毒性。最近在非洲肯尼亚的一个研究报告，发现2.5％的聚维酮碘溶液(povidone-iodine)有广谱抗菌和抗病毒作用，价格便宜，毒性低，每小瓶为一毛美元，是很好的防止新生儿眼炎的药物，它比硝酸银和红霉素治疗衣原体沙眼病更有效[15,16]。
　　6．早产儿的预防免疫
　　新生儿容易染上传染病，尤以早产儿为甚。因此更要小心预防免疫。这些早产儿的免疫反应通常仰赖出生后对各种抗原接触后的经验，所以免疫预防是和新生儿实际年龄，而不是和胎龄有关。一般来说，早产儿能够对疫苗有所反应，和同龄的足月儿都能接受预防注射。至于患病的早产儿可能对疫苗的反应较差，需要不同的安排，使用一半的疫苗剂量并非是正确做法，早产儿应该和足月儿一样，要接受同样的剂量。
　　虽然新生儿对BCG的反应很好，不过对病毒类的疫苗则不同。例如足月儿出生后口服脊髓灰质炎(小儿麻痹症)病毒减毒活疫苗(OPV或称Sabin疫苗)能够产生抗体，也不受母亲抗体的干扰。而早产儿通常在出生2个月后也能对OPV有所反应。由于服用OPV疫苗的新生儿，每100万人可能会有1人患上小儿麻痹症，因此美国改用了灭活脊髓灰质炎病毒注射疫苗(Salk疫苗)。一般首两剂是用Salk疫苗，第3剂则用OPV。几年前香港对B型肝炎疫苗的反应研究提出报告，发现那些出生体重低于1 750g的婴儿对疫苗的反应比足月儿差。不过如把注射疫苗延迟到30d时(体重已达到2 000g)会更有效[17]。相反，母亲的麻疹抗体就能干扰麻疹疫苗。这可能是用活疫苗口服剂的缘故。有些预防疫
苗如白喉-百日咳-破伤风则要等到出生后2个月方能有效[18]。

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谢谢楼主的分享！学习了。