一过性双下肢无力3小时（答案已发 35楼）

冷*

患者:男，90岁。
主诉:一过性双下肢无力3小时
现病史:患者自述3小时前，晨起活动时，无明显诱因出现双侧下肢无力，程度中等，不能行走，不伴头痛、头晕、恶心及呕吐，无下肢感觉障碍。当时言语清晰，双上肢活动正常，无意识障碍和大小便失禁，在家人帮助下卧床休息10分钟后症状消失。为求诊治．今来我院，以“TIA”为诊断收住我科。自发病来，神志清，精神可，未进食，大小便未见明显异常。
既往史:既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                   体格检查
    T正常 R18  P74次/分 BP125/75
   神志清，精神可，言语流利，扶入病房，查体配合；眼球居中，运动灵活，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，伸舌居中；粗测双侧听力基本正常；颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心律74次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹平软，未见肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，无压痛反跳痛；四肢肌力肌张力可，双侧巴氏征阴性，脑  膜**征阴性。脊柱呈生理弯曲，各棘突无明显压痛。余（一）。

这样的病人，
1、大家会考虑哪些问题？
2、诊断依据是什么？

请大家认真思考后回帖查看隐藏答案。
四号的一个住院病人，被当作TIA治疗两天。六号做了个磁共振:脑干急性梗塞。放射科差一点漏报了。再往后的分析，这个梗塞还不属于责任病灶，具体见后述。

l****8

本例特点：
１少见的健康老人：９０岁既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。Ｒ，Ｐ，Ｂｐ正常，体检正常，甚至    心律正常．少见也．
２急性发病，双侧下肢无力，１０分钟后症状消失。无感觉障碍，体检无阳性发现。
  分析及诊断：
１急性发病，双侧下肢无力，病变只能是中枢神经系统的病变。迅速恢复----血管病变引起的中枢神经系统的病   变才能表现为此特点。
２鉴于高令健康老人，９０岁了，再健康也往往会患动脉硬化病。虽未查相应流行病学资料，根据多年临床印    象的结论。
３急性发病＋双侧下肢无力＋１０分钟完全恢复＋９０高令的所谓健康老人＋体检尤神经和运动系统无阳性发　现＋健康的既往史＝椎-基底动脉系统TIA

k****r

冷老的病人和我的那个如出一辙。查DWImri考虑为脑干梗塞。尽早溶栓治疗。

k****r

你老公布的太早了吧，哈哈

g****8

tijiaxuezheng

冯**所

学习学习 期待结果

浪***线

一过性双下肢无力3小时。余无阳性体征。依据病史考虑 TIA 。 康版第一时间给出脑干梗塞。看 来以后这样的患者不能大意了。学习了。   

l****8

　受上次ＫＡＮＧＪＩＮＧ－ＤＲ报导病例影响，此病例也考虑过急性脑干梗塞。因脑干梗塞也才会岀现双下肢运动障碍。鉴于１０分钟后症状消失，这点确实为TIA 的特点，所以才不考虑急性脑干梗塞。
　该病人在无ＣＴ，ＭＲＩ情况下，考虑TIA 诊断是顺理成章的。推断上级医师查房会说“高令老人，急性双下肢发病，短时间恢复，确应考虑TIA 。不过慎重起见，尤其高令老人，速作ＭＲI．．．．．．＂（我若是上级医师，查房时会这么说！)精确定位诊断要做ＭＲI--DWI,幸亏两者治疗原则相同。
  受两例急性脑干梗塞病例启发:  1双侧肢体同时出现肢体运动或感觉障碍，应考虑脑干梗塞。这是脑干的解剖特点决定的。
                                                   2一般总认为脑梗塞引起的定位症状，鉴于病理特点不会短时恢复，而1小时内恢复是TIA 的特征，看来也不尽然。
                                                  3只所以这样是因为: A疾病是复杂的，人们认识有个不断深化总结提高过程.
                                                                                  B检查手段的进步,试想仅有早期的CT能查出来吗?现在有了多模ＭＲI, 可做ＭＲI--DWI等多模式检查,使定位诊断更准确。
应感谢冷丁和ＫＡＮＧＪＩＮＧ－ＤＲ两位医师提供的病例,使我们能提高对急性脑干梗塞认识！

z****i

是脑部病变引起的神经病变，导致双下肢发病。

凌**林

看看经典，短暂性脑缺血。

陈*悦

应该是脑梗吧，很 想知道答案

y****q

短暂性脑缺血

绿**涯

很特别的病例！跟帖学习！同时提问，为什么休息后症状消失了呢？血管已经堵了不可能迅速开通，是侧枝循环迅速建立么？

x****n

权当不知道MRI结果，单就双下肢瘫（一过性）的鉴别和本例的诊断谈谈看法：本例特点——双侧肢体瘫（限于下肢，一过性）
定位：
1.双侧半球顶叶（中央前回）局部；
2.脑干（中脑、桥脑、延髓）基底部局部；
3.脊髓病变（双侧前角或皮质脊髓束）；
4.肌肉离子通道病（低钾性麻痹）
定性：

1.血管病，老年高龄男性，有动脉粥样硬化的基础
（1）双侧顶叶同时缺血的可能性较小
（2）脑干缺血可能性存在
（3）脊髓前动脉缺血，应该同时有疼痛、感觉障碍等截瘫表现，可以排除
（4）出血性疾病，因病史特征可以排除
2.炎症、肿瘤、变性、损伤病史不支持
3.低钾性麻痹，有可能，但需要进一步证据支持
诊断：
后循环缺血（脑干梗塞和/或TIA）？双侧大脑中动脉TIA（双侧同时低灌注可能性大）？
低钾麻痹待排

l****8

1学习了XZP-DRAGON的教学查房式讨论,很受启发。但就此具体病人而言，仍然是脑血管病变引起的可能性极大，虽然不能那么绝对，那么唯一。
2低钾麻痹----症状特点很相似，做为鉴别诊断应该考虑。但对具体病人，一个90岁健康老人，生活正常，近日无水、电解质紊乱的原因，既往无甲亢史，无周期性麻痹家族史及周期性麻痹发作史,故可以排除如下：A家族性周期性低钾麻痹.B特发性周期性麻痹.C甲亢併发的周期性低钾麻痹.D电解质紊乱失钾性麻痹........所以还是脑血管病变引起的可能性极大。3学习了绿漫天涯帖子，有同样疑问：血管已经堵了不可能迅速开通，是侧枝循环迅速建立么？哪有那样神速。哪为什么脑干梗塞（ＭＲI证实，无法否认）后，症状很快恢复？臆想如下：脑干梗塞发病时同时伴有血管痉挛，隨后血管痉挛缓解，局部缺血减轻，症状改善。
期待專家们赐教了。

大**丁

看下分析  謝謝分享！！！

c****3

绿漫天涯 发表于 2014-12-8 20:03
很特别的病例！跟帖学习！同时提问，为什么休息后症状消失了呢？血管已经堵了不可能迅速开通，是侧枝循环迅 ...

也有次疑问，下一楼的徐老师给出了详细的分析

郭*

进来学习一下！

绿**涯

liupeirong58 发表于 2014-12-8 22:32
1学习了XZP-DRAGON的教学查房式讨论,很受启发。但就此具体病人而言，仍然是脑血管病变引起的可能性极大，虽 ...

脑干梗塞发病时同时伴有血管痉挛，隨后血管痉挛缓解，局部缺血减轻，症状改善。

梗塞后的血管即使痉挛解除后仍然是血液不流通吧，莫非不完全梗塞？还是梗塞后合并侧支血管痉挛，侧枝痉挛解除？刘老师。

k****r

有老师有疑问说既然是梗塞症状变成一过性的原因，我说一下自己的看法：1.某些梗塞的位置较为特殊，没有梗到相应的核团，既没有相应的症状，或者梗的部位造成的临床表现没有察觉，比如心律下降，就像腔梗有的一点儿症状没有，报多发腔梗，有的症状很重，就一个小腔梗，2.按照TIA治疗和梗塞治疗原则一样，可能解除或缓解这种急性梗塞，3.弥散加权的mr对缺血缺氧的影像表现极其敏感，某些缺血缺氧即显影，可能就是血管痉挛，4.受到条件限制我们无法让患者做动态的mri观察，可能经过治疗这种变化已经解除，5.侧枝循环建立应该是时间较长，而不是迅速建立，另外我这个输入法怎么就逗号一个标点呢，和老师们探讨，全是猜测，
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此消息发自iPhone版诊疗助手

冷*

感谢大家积极回帖讨论。该病例牵涉到极详细的解剖、病理及神经定位专业知识。尚需要症状、体征、病理改变三结合。难了一些，说实话，冷丁是请教了专家才弄明白了其中的关节。
欢迎大家继续讨论。

l****8

KANGJING-DR医师分析到位有水平。尤其第3,4点结合加权的mr的分析精辟。
单就从临床角度分析，当时的血管梗塞可能是：不完全梗塞+血管痉挛=完全梗塞  →血管痉挛解除后 →又恢复到不完全梗塞。没办法，只能这样的臆测了。关于侧支循环的臆测：侧支循环血管当时处于痉挛状态，故症状岀现。 →当侧支循环血管痉挛状态解除，→恢复侧支循环血管的血液{MOD}，所以症状缓解。侧支循环血管的建立，谁都知道哪有那么快。单从临床角度而言，这些臆测既是有些无奈和免强，但还是有些道理的。科学的东西搞不明白，有时还是需要些推测和联想或臆测的。

w****8

好，分析得精彩

3****1

太专业，俺是一个小村医，解剖不精细，好好学习您的思路吧

x****n

关于短暂脑缺血发作的病理机制，大约有这么几种:
1.血液动力学改变低灌注，比如在{MOD}脑的大血管发生狭窄的前提下，又发生发热、腹泻、呕吐、进食困难等情况，导致脑灌注下降。此种情况易发生在长时间站立或突然改变**时，而平卧和补液(水)则可能成为症状缓解的诱因。
2.动脉粥样硬化血栓微小栓子发生了移动—>栓塞—>自溶。如果这个过程经历的时间足够短，尚未发生脑组织缺血坏死，这就是TIA。这种机制比例比较高。
3.血管痉挛，这个应该算一个，但发生率不会太高。

TIA与脑梗塞的区别首先应该是病理生理学意义上的区别，时间概念仅仅是方便临床判断，24小时也好，1小时也好，都不具有决定性意义，只要发生了与神经定位相一致的脑组织坏死，就是梗塞。这就是后循环缺血（PCI）这个概念的特色，既包括TIA，也包括梗塞。
另外，脑组织“哑区”发生梗塞，也可以不出现症状和体征，这个时候就只能依赖影像学诊断。

k****1

我云里雾里的觉得就是脑梗塞

l****8

１再读ＫＡＮＩＧＪＩＮＧ－ＤＲ医师的从临床及ＭＲＩ影像学角度对ＴＩＡ及梗塞的精辟分析，又读了ＸＺＰ－ＤＲＡＮＧＯＮ医师从病理生理结合临床对ＴＩＡ及梗塞的精辟分析，觉得对ＴＩＡ及梗塞有了进一步的认识。尤其对短暂脑缺血的病理机制与临床表现关系是一个有启发性的、小结性的发言。与ＫＡＮＩＧＪＩＮＧ－ＤＲ医师的从ＭＲＩ影像学角度叙述再相印证，对ＴＩＡ及梗塞相互关系认识会更明瞭一些！ＸＺＰ－ＤＲＡＮＧＯＮ医师的对梗塞定义阐述，ＴＩＡ与脑梗塞的病理生理学意义上的区别，在临床上病症持续时间的意义等阐述，更是画龙点睛！辛苦了，两位医师！
２从临床角度幸亏二者治疗原则相同，但这不影响我们对正确诊断追求，否则专业水平不会提高。
３从临床上讲，有时临床症状和体征与病变性质和范围并不一定都是正相关的，较广泛的腔梗、“哑区”梗塞都可能无定位症状和体征；而较短时间的ＴＩＡ可能有明显的定位症状和体征，这在临床是常遇到的。ＣＴ、ＭＲＩ影像学技术才使我们得明确了这些问题。

征***S

仔细阅读病例后，考虑还是TIA，至于梗塞是否TIA并发“哑区”脑梗塞，我认为这样容易解释。另外应注意血糖、电解质是否有问题。进一步学习各位老师的精彩讲解。

石*城

发作只有10分钟