全科医生读心电图-心电图入门者沙龙（2015.2.15新ECG）

x****n

      在现有条件下，小型社区医疗机构和诊所能广泛使用的医疗设备非常有限，心电图就是其中最重要的一个。根据我个人的体会，我们在临床实践中碰到的心电学问题往往很基础，甚至可能比较幼稚，专业的心电***的专家们有可能对这些问题不敢兴趣，或者因为回答次数太多实在厌倦，所以常常不予回应。
      根据目前现状，我们全科版面希望能通过这个沙龙，为大家解决这些“难题”。我们解决不了的也会邀请爱爱医专业组的专业老师帮助解决。希望这个沙龙能为您服务，希望这个沙龙能提高你我的心电图阅读水平，希望这个沙龙能长期为大家服务。
      参加方式      将您在工作中遇到的心电图拍照（尽可能拍清楚小格），然后上传，提出您的问题或想法，最好是参考《全科医生读心电图-最简单入门方法》https://bbs.iiyi.com/thread-2545035-1.html提供的方法先行分析，然后由大家来分析讨论。
       奖励方法
      同时提供具有简单有价值病史和清晰可辨的心电图者可获得加分，只有图的也可以获得鲜花奖励。规范分析心电图者奖励爱医币，有价值的提问和回答，将获得不同的积分或爱医币奖励。
      欢迎提供病例，欢迎提供心电图，欢迎分析心电图，欢迎提问，欢迎讨论。欢迎提出改进意见。
      参加讨论指导的老师：专业组心电专家比上不足老师。

x****n

第一份图：肖玉1 [url=https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=forumdisplay&fid=106&filter=typeid&typeid=207][病例讨论] 请高手看此心电图，有异常吗？[/url]
https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=2546416&page=1#pid13950303
病史：男，47岁，心前区阵发性憋闷，做此心电图，本人看着，还算正常，请各位同仁，来参谋一下。

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x****n

@比上不足
分析：
P-QRS-T波顺序发生，U波无显著增高。
PII直立，PAVR倒置，为窦性。P波无增宽或高尖。PP互差约1小格，PR间期4小格，正常。
QRS波时限2小格多，RR间期3大格2小格，心室率约为88次/分。II、III、AVF主波向上，I双向，AVR，AVL主波向下，其中AVL呈Qr型，属于变异性Q波。RV5+SV1为4大格3小格，约2.2mv。V1呈rS，r波无增高，胸导联无r波递增异常。
根据6轴系统推断，额面电轴约+90°。
ST段无上抬及压低。
T波无异常。
QT间期1大格又3小格，正常。


窦性心律，心律88次/分，AVL导联异常Q波，临界心电图，请结合临床。

k****r

个人判断，各导联波形无异常。诊断为：窦性心律；电轴不偏；大致正常心电图。至于徐版说的异常Q波情况，还请其他老师发表一下意见。
@比上不足

w****3

T2>T5\6综合症

比**足

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这个心电图aVL导联呈Qr型，I 导联呈rs，可属于正常范围心电图波形。判断是否是坏死Q波，仅仅一个导联不行。
从aVL导联呈Qr型分析，我绘制一个额面向量环（红色是环体），是逆时钟运行，起始向量和最大向量方位>60度，但<90度，就形成了与xzp-dragon老师发的心电图波形。从心电图的I导联r>s看，心电轴也不到+90度。如果有侧壁心肌梗死，起始向量就应该向右偏移超过正常的室间隔除极时间（黄色曲线及黄色剪头所示）。果然起始向量偏移到了Y轴右侧，I 导联就出现q波，出现q波也不一定异常，即要看时间，还有看振幅，这个大家都知道就不一一说了，总得来说，必须要有相邻的2个以上导联异常才可能有意义，还要注意结合心电图其它整体方面，还有最重要的是结合临床各方面资料全面分析判断。仅供参考

x****n

比上不足 发表于 2014-12-1 23:02
这个心电图aVL导联呈Qr型，I 导联呈rs，可属于正常范围心电图波形。判断是否是坏死Q波，仅仅一个导联不 ...

感谢比上不足老师的讲解，有顿开茅塞之感，为了简单地理解，可不可以这样表述，在相邻的AVL、I、-AVR、II、AVF、III的这六个导联来说，只有一个导联出现可疑异常的Q波时(-AVR为Rs)，不要考虑坏死Q波，考虑坏死Q至少有相邻的两个导联出现异常Q，甚至要第三个导联也出现q才能定。这样理解对吗？

比**足

xzp_dragon 发表于 2014-12-2 14:53
感谢比上不足老师的讲解，有顿开茅塞之感，为了简单地理解，可不可以这样表述，在相邻的AVL、I、-AVR、II ...

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您说的很对！比如下壁梗死，要看II III aVF3个导联，常仅在III导联也出现类似老师您发的aVL导联图 Qr qr QR也不属于异常。aVL呈Qr是向量环呈逆时钟转位，起始向量在60--90度之间，而III导联呈Qr是顺时钟转位（如本次向量图），起始向量在<30度或在0--30度之间，当<0度aVF导联就出现q波了，出现q也不一定异常。

x****n

第二份图：

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请写出这份图的分析。

Y****G

电压还不一样？初学者。只看到左偏

x****n

比上不足 发表于 2014-12-2 15:50
您说的很对！比如下壁梗死，要看II III aVF3个导联，常仅在III导联也出现类似老师您发的aVL导联图 Qr q ...

终于理解了，心电图导联的起始q/Q/R/r波，取决于那个QRS的起始向量，这个起始向量的方向是右前上/下，是个类似“锅形”的面，在这里演绎着形形{BANNED}的心电图QRS波形（起始部分）。
这个向量的改变可能仅仅是心脏位置的变化，比如深吸气、深呼气；比如肥胖、消瘦；比如怀孕，比如肺气肿；也可以发生在左心室肥厚、右心室肥厚或者室间隔肥厚；也可以出现在心脏电传导异常时候，比如束支阻滞，旁道传导；当然也可以发生在透壁的心肌坏死等情形。

x****n

尝试用这幅图来理解。

                               
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比**足

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上面这个图这样表示时间单位是错误的，1、向量时间是根据具体的向量环运行速度，以泪点或点子在立体的空间投影到额面、横面、侧面的速度和方向。就这个图来说，弯曲的绿色弧线不能与与平行的箭头用一样时间表达。2、时间单位错误，多了一个小数点！起始向右前10mm也比较长了，再转到左侧差不多还有大约10mm时间，怎么用到百位数？可能是多写了一个0
看看下面（也是不少专业书上摘录的）表示的，正常室间隔向右前除极向量5～10mm, 一般15不超过20mm就已经转向左前方了。正常QRS起始向量向右前，然后转向左。如果起始向右前偏上，多形成II III aVF导联起始q波（多呈顺时钟）；起始向右前偏下，就出现I aVL导联起始q波。
正常心电图起始向量，万变不离其宗，起始向量异常改变对诊断心肌梗死，左右心室肥大，预激综合征，室性早搏，室间隔肥厚等心肌病用重要依据，还有非心脏原因造成的起始向量改变如左侧气胸、左侧胸腔积液也影响正常起始以及整个的向量环形态。

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x****n

正如比上不足老师所指出，一般QRS起始向量时间5-10ms比较合理，我所引用图形，硬从心房除极起始开始计时算时间，很容易误解。感谢老师的讲解。

x****n

xzp_dragon 发表于 2014-12-3 22:24
第二份图：

第二份图分析：V1～V6为半电压，肢导联为全电压。
P-QRS-T波顺序发生，U波无显著增高。
PII直立，PAVR倒置，为窦性心律。P波无增宽或高尖。PP互差约2小格，PR间期4小格，正常。
QRS波时限2小格半，RR间期4大格1小格，心室率约为72次/分。AVL、I、II主波（R）向上、III双向，呈QR型，II、AVF、V5、V6呈qR型，III导联Q属于正常变异。RI1.5mv，RV5+SV1为5大格1小格，约5.2mv。V1呈rS，V2呈RS，R/S约等于1，逆钟向转位。
额面电轴分析，根据比上不足老师的电轴“米字格”表，III导联振幅代数和为0，I导联波形为正，则电轴约+30°。ST段无上抬及压低。
T波无异常。
QT间期2大格正常。


窦性心律，心律72次/分，左室高电压，大致正常心电图，请结合临床。

预****Q

"额面电轴分析，根据比上不足老师的电轴“米字格”表，III导联振幅代数和为0，I导联波形为正，则电轴约+30°。"没理解，只推出了0-30度。估计在小于30度的位置。怎么推出来的？请教中...呃，不懂向量环

x****n

                               
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I 和III代数和都是正向相等，就是+60度。
I 和III代数和都是负向相等，就是+240度。
I代数和正向与III负向是相等的就是-30度，（如果III负向>I正向，电轴左偏超过-30度，就是电轴显著左偏；如果III负向<I正向，电轴就不到-30度）。
I代数和负向与III正向是相等的就是+150度，
I代数和是0，III是正向，电轴就是+90度。
I代数和是0，III是负向，电轴就是-90度。
III代数和是0，I是正向，电轴就是+30度。
III代数和是0，I是负向，电轴就是+210度。


这个是判断QRS电轴的基础。

x****n

我的总结是：
1.比较导联AVL、I、—AVR、II、AVF、III的R波与S波振幅的代数和，看R波占绝对优势的导联是哪几个（AVR可以视其负向波）？那么R波幅最高的那个导联就接{MOD}均电轴如果最长的两个波幅一般高，那么平均电轴就在两个导联之间。
2.如果能找到一个导联的波幅正负各半，那么这个导联的连线可以称为过渡区，平均电轴与过渡区成直角，方向指向正极区。
3.再参考比上不足老师的图表法。
则多数心电图的额面QRS电轴可以较为准确地作出判断。

预****Q

楼主的思考方法，我能跟上了。典型的电轴判断和心电图机器的计算是基本一致的。终于在怎么也看不懂的心电图方面有了点点进步。太感激了

x****n

                               
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选择一份心电图做例子：
1.先按以下顺序观察AVL、I、AVR（逆向）、II、AVF、III导联R波幅，最高的出现在I导联，其次为AVL，初步判断平均电轴在0°—（-30°）之间。
2.观察II导联rs波正负接近相等，II导联轴线可视为过渡区，则垂直于此线左向为平均电轴的方向，在大约-30°。
3.观察比较I、III导联正负方向波幅代数和之差，I为正，III为负，二者接近相等，则在-30°左右，又因为I>III，则平均电轴小于-30°，大约在（-20°）—（-30°）之间。
三种方法结论一致，实际运用时可只用一种方法，也可以多种方法印证。

x****n

                               
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再看一份心电图：
1.先按以下顺序观察AVL、I、AVR（逆向）、II、AVF、III导联R波幅，最高的出现在II导联，其次为AVF和III，而且三者不相上下，初步判断平均电轴大约在60°—90°或者略超过90°。
2.观察I导联为rs波，AVL导联为rSr'，过渡区轴线应该在二者之间，则垂直于此线左下方向为平均电轴的方向，在大约60°—90°之间。
3.观察比较I、III导联正负方向波幅代数和之差，二者均为正，I导联数值较III导联明显小，如果I导联为0，则平均电轴应为90°，但I导联不等于0，则电轴在接近90°的方向。大约在70°—80°之间。
三种方法结论基本一致。

预****Q

病例挪地方了，心电图放这里。

预****Q

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d****4

夜间做心电图要自己分析，压力好大

x****n

                               
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心电图（2015.1.6）：
II-P↑，AVR-P↓；PR 0.16 S；P-QRS-T顺序发生；
QRS时限0.10 S ；QT时限 0.42 S。
I导联呈Rs型，III导联呈rS型，电轴-20°；V1导联RS，V6导联Rs型，逆钟向转位。
SV1 + R V5 = 3.0mv；
I、AVL，V2—V6 ST段压低 超过0.5mv；II ST段 上抬 超过1mv。
I、AVL，V2—V6  T波倒置
无U波增高。

结论：窦性心律；I、AVL，V2—V6 ST段压低，T波倒置；异常心电图。请结合临床。

比**足

很佩服全科医疗版老师们还继续着心电图入门沙龙！那边心电图讨论版 有我自元旦开始的每天都发的：迎新年--看心电图熟悉向量图系列图，欢迎有时间有兴趣的老师去光临指导。

x****n

比上不足 发表于 2015-1-10 00:14
很佩服全科医疗版老师们还继续着心电图入门沙龙！那边心电图讨论版 有我自元旦开始的每天都发的：迎新年-- ...

谢谢比上不足老师的关注，希望经常获得指导。一定经常到心版学习。

x****n

引自 https://bbs.iiyi.com/thread-2561595-1.html

                               
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x****n

xzp_dragon 发表于 2015-1-14 20:30
引自 https://bbs.iiyi.com/thread-2561595-1.html

@比上不足

楼上帖子心电图解

P-QRS-T波顺序发生，
PII直立，PAVR倒置，为窦性。P波无增宽或高尖。PP互差约3小格，PR间期4小格，0.16秒正常。
QRS波时限2小格多，RR间期3大格4小格，心室率约为80次/分。AVL、I主波向上，呈qR，II主波向上，呈qRs，III、AVF双向，III呈rS，AVF呈Rs，AVR主波向下。V1呈rS，V5呈Rs。RV5+SV1为4大格，约2mv。
QRS额面电轴约-15°。
ST段无上抬及压低。
T波无异常。U波无显著增高。
QT间期1大格又4小格，正常。

比**足

心电图应该提供病人年龄便于分析诊断。T波在II V4导联低平，在V2直立伴T波双支对称，V3是低平正负双向型，不属于正常T波，应该结合病人临床或进一步检查。