伤寒论条目及学习笔记--十一

太**1

11、病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反欲不近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
简句：身大热反欲得衣，热在皮肤寒在骨，身大寒反不近衣，寒在皮肤热在髓。
（1）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：伤寒之为病，外虽壮热，往往拥被而卧。虽在盛暑，衣必装绵，并欲向火；兼有目珠火热、鼻中燥、唇口疮发者。要以背如冷水浇灌，为病之真相；甚者如卧井水中。但胸腹之间，绝无患苦。此即病未入里之验，所谓标热本寒也。此时用麻黄汤原方，当可一汗而愈。惟麻黄剂量，万不可轻，轻则无济。余常以二、三钱为标准，重证或用至五六钱；章成之亦能用之。世言麻黄发汗能亡阳，予治病多年未见亡阳者。时医但用二、三分，又加蜜炙，故无效。设汗后胃中略燥，可用调胃承气汤以和之，得下便无余事矣。若温热之为病，外虽微寒，往往当风而坐，虽在冬令，犹欲去衣，甚至饮冷盥凉，犹言畏热。此证，有实热为湿痰所遏，不得外出而手足厥逆者，有津液素亏而尺中脉微者，要以渴欲冷饮为病之真相。实热内伏者，宜大承气汤，即厥阴篇之“厥者当下”之例也。阴亏阳陷者，宜人参白虚汤，加凉营解渴之品，如麦冬、生地、玉竹、栝蒌根之类，皆可应手奏效。一或错误，杀人俄倾，学者慎之。
（2）、陈慎吾《伤寒论讲义》：凡诊病遇脉相反，虚实真假难辨之际，依病人喜恶而定则无遁情。如程注，盖病有疑似，情无久匿。……本条有疑似之处，待考。“病人身大热，反欲得近衣者”，疑为恶寒发热证。
（3）、李培生《伤寒论讲稿》：真寒——不渴或渴不欲饮，喜宾炉火，小便自利，大便多溏，无臭气，神情困疲，脉多浮取有余，沉取不足，舌胖嫩，苔滑润。真热——口渴喜冷饮，扬手掷足，动作有力，溲赤热，大便多结，有臭秽气，脉浮沉有力，舌苔多黄燥等。


寒热真假辨别表
四诊        真寒假热        真热假寒
望        舌淡，苔滑润，颧红如妆，有时烦躁，状如阳证，但精神萎靡，似睡非。        舌红，苔黄燥裂，或黑苔生刺，质红绛，面色晦暗，神情昏昏，状若阴证，但目张炯炯有神，扬手掷足，谵语烦乱，喜敞衣。
闻        语声低微，气息低弱，口鼻气冷，口无秽恶，大便无恶。        语声高亢，气壮息粗，热气臭秽，大便恶臭。
问        口不渴或微渴，喜热饮，身大热，反欲得近衣，喜近炉火，小便清长，大便自调或溏泄，或下利清谷。        口渴，或喜冷饮，身寒肢冷，反不欲近衣，溲赤灼热，大便秘结或热结旁流，**有灼热感。
切        脉多沉迟或微弱，但亦有浮数有力或浮大无根，或细微欲绝之脉，肢冷胸腹不热。        脉多沉实有力或洪滑而数，或迟而坚实，四肢虽冷，但胸腹灼手。
（4）倪海厦《人纪》：如果摸病人,身体很烫,病人还要穿衣服,就是热在皮肤,寒在骨髓,这是“真寒假热”,表面上是热,其实里面是寒,表示病是往里面走的。……摸病人的身体是冰的,而病人不要穿衣服,要脱掉,就是热在里面,这就是”表寒里热”,热在骨髓,”真热假寒”的现象。
鉴别真寒假热：
面色：两颧色红,界限分明,红部虽鲜艳,而不红部则白中带青。
口鼻气：呼出气不温,且不急促,气亦不臭。
舌形：舌虽干而质淡,或红而质润。
脉象：脉虽浮数,按之则无力。
按胸腹：胸腹部按之不蒸手,初按似热,久按不如平人,不觉甚热。
真热假寒：
面色：面色表虽冷,面色虽滞,两目则炯炯有神。
口鼻气：呼出气必温,且急促,或有不臭。
舌形：舌虽干而质燥,苔虽薄而根必厚,或黄而疏松,或润而齿枯。
脉象：脉虽沉细,必兼数急。
按胸腹：四肢虽寒,胸腹必热,久按且蒸蒸有热气感。
以后我们会常看到”上寒下热”,而不用”真寒假热”、或”真热假寒”,看到”上热下寒”,就是告诉你去热和去寒的药必须同用。
医圣张仲景在伤寒论中不谈阴虚内热,他用的是阴盛、阴亡,阳盛、阳亡,所谓的阴盛就是阴实,阳盛就是阳实。温病派的医生看到每个人都是阴虚,都想到用补药,但是张仲景治病的时候不用补药。他治病的时候小补的时候用炙甘草,中补用大枣、白芍,大补的时候加人参,补阴的药顶多就是这样 反而阳药用的很多。所以治病的时候不用补药。那什么时候吃补药？身体健康的时候才吃补药。这与温病派的观念完全不同。
（5）、聂氏伤寒学：真寒假热证者，望诊见舌淡、苔滑润、颧红如妆，有时烦躁，状似阳证，但精神萎靡，而欲入寐；问诊见气息低弱，语声细微、口鼻气冷，便无恶臭，问诊见口不渴或微渴，喜热饮，身大热，反欲得衣，小便清长，大便如常或下利清谷；切诊脉多沉迟，微弱，或微细欲绝；但亦有浮数无力或浮大无根者。四肢厥冷，胸腹不热。真热假寒证者，望诊但见舌红或绛，苔黄燥裂或黑苔生刺，面色晦暗，神识昏昏，状似阴证，但谵语烦乱，扬手掷足，或目张有神；问诊见气壮息粗，语声高亢，热气臭秽，大便恶臭；问诊见口渴，喜冷饮，身寒肢冷，反不欲近衣，溲赤灼热，大便秘结或热结旁流，**有灼热感。切诊多沉实有力或洪滑而数。……真热假寒证与真寒假热证，临证时多见于危重病症。真寒假热证常见于心肾衰竭、并发急性感染，病人所患为虚寒证是真，所见发热，为虚热浮越于外，身有大热是假。真热假寒证，见于感染性高热病患，并发休克，病人所患为热实证是真，并发休克，阳气闭郁，厥逆身冷是假。
（6）、张正昭《伤寒论归真》：如果病变发展迅速，脉舌二便来不及发生相应变化，无佐证可参，则病人的主观欲望则成为辨别证情真假的关键。因为在外之寒热虽可有假，而病人之欲恶之情则必为真。
（7）、伤寒论讲义（成都中医学院）：病证有类似，病情不可掩……
（8）、张横柳《伤寒论解读与临床应用》：综上所述，第1条至第11条仅阐述三个问题：1）首条为太阳病辩证纲要，即今太阳病诊断依据。2）第2、3、6、7、11条是继首条之后展开辨表里寒热虚实及其真假，为今后六经证治铺平道路，后世的八纲辩证亦从此得到启发，并加以归纳与总结而成的。3）第4、5条则告诫后学，中医临证的唯一正确的方**、认识论就是“脉证”两个字，以《伤寒论》中六经病证皆以“辨某某病脉证并治”为标题可据……
（9）、承淡安《伤寒论科学化新注》：
        真寒假热        真热假寒
面色        两颧色红，界限分明，红色虽鲜艳，而不红部则白中带青        面部表皮虽冷，面色虽滞，两目则炯炯有神
口鼻气        呼出气不温，且不急促，气亦不臭        呼出气必热，且急促，或有臭气
舌形        舌虽干而质淡，或红而质润        舌虽白而质糙，苔虽薄而根部必厚，或黄而疏松，或润而齿枯
脉象        脉虽浮数，按之无力        脉虽沉细，必兼数疾
按胸腹        胸腹部按之不灼手，初按似热，久按如平人，不觉甚热        四肢虽寒，胸腹必热，久按且蒸蒸有热气
（10）、伤寒论现代解读：身大热、身大寒：是病人的体表情况，既是病人的主观感觉，又是医生用手触摸病人的结果……这里主要是告诫医生要认真分析病情，不要被表面现象所迷惑。
（11）、陈亦人《伤寒论译释》：有许多医疗事故，都是由于不能辨清寒热真假的缘故。
（12）、赵桐《伤寒述义》：再验舌之润燥，甲之青红，溺之赤白，粪之秽清，渴之饮量，自无遁情。最重要是辨二便也。
（13）、王正龙讲伤寒论：上章言其所恶，此章言其所欲，皆探其病情。
（14）、柯雪帆《伤寒临证发微》：但本条的文字内容是比喻……发热与恶寒是外感病的最重要的症状，在其早期太阳病的阶段，对发热恶寒加以深入的分析，无疑是具有十分重要的意义的。……现在还可以根据现代医学检查的结果作为判断真假的根据。
（15）、李心机《伤寒论通释》：论中典型真寒假热证是以317条所述为代表：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止、脉不出者，通脉四逆汤主之。论中典型的真热假寒证是以350条所述为代表：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。……本条只是一个简化的提示。
【启示与范例】
1）杨某，男，31岁，初诊：1923年3月。始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药10余剂，每剂皆以苦寒凉下，并重犀角、羚羊角、连黄等，愈进愈剧犹不自反，殆至危在旦夕，病已20余日，延余诊治。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴而喜饮滚汤水，小便短赤，大便已数日不解，食物不进，脉浮虚欲散。此乃风寒误治之变证，误服苦寒凉下之药大过，已将真阳逼越外而成阴极似阳之证……如确系阳证，内热薰蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎？况脉来虚浮欲散，是为元阳将脱之候。……急拟白通汤加上肉桂一剂：附片二两、干姜一两、上肉桂三钱（研末，泡水兑入）葱白四茎……告以上肉桂泡水试服，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与服之。服后即吐涎痰碗许，人事稍清，自云内心畅快，遂进上方药。一剂后，病情较减，即现出恶寒肢冷之象。午后再诊，身热略退一二，已不作烦躁谵语之状，且得熟寐片刻，乃以四逆汤加上肉桂主之：附片三两，干姜二两，甘草三钱，上肉桂三钱（研末，泡水兑入）。服上方药后，身热退去四五，脉稍有神，小便赤而长，略进稀粥，再进则热退七八，大便始能，色黑而硬，惟咳嗽痰多，痰中带血。病家再延数医诊视，皆言热证，出方总不离苦寒凉下之法。由于前医所误之鉴，又未敢轻试。后因病人吃梨一个，当晚忽发狂**，身热大作，有如前状，又急邀余诊治，始言吃梨之事。余视之，苔白而滑，仍喜滚饮，此阳神尚虚，阴虚未净，急欲扶阳犹不及，反与滋阴清凉之水果，又增里寒，病遂增重。即告以禁服生冷水果及清凉苦寒之药，仍以大剂回阳祛寒之剂治之。照第二方加倍剂量，并加茯苓一两，半夏一两五钱，北细辛一钱，早晚各服一剂。共连服6剂，三日后再诊，身热已不作，咳痰渐愈，饮食增加，小便淡黄而长，大便转黄而溏。照方去半夏、细辛，加砂仁，白术，口黄芪，每日1剂，连进药10余剂，诸症悉愈，后体健胜于前（吴佩衡医案）。
2）某女，62岁，初诊于1965年秋。患重症肌无力住院半年，所用皆八珍、十全大补、归脾、左归及或右归等温补滋养之类，其效不显。四天前突然发热（38”5℃），病情陡变，致饭前不注射新斯的明，则无进食之力，且体温渐增。患者面色萎黄，形瘦肉削，精神萎靡，两目难睁，舌胖苔白，糙老而干，两脉虚濡，按之略滑，沉取弦细似数，一派虚羸之象，但心烦梦多，小溲色黄，大便两日一行，身热颇壮（39”4℃）。……余久思而曰，阳虚气弱，法当甘温，药量虽小，病热理当少轻，岂可对症之后，热势反增？夫新病多实也有虚者，久病多虚也有实证，且虚证可能挟有实邪，实证之中也挟虚，真假虚实，错综复杂，变化莫测，病无定体，治有定理。本势高烧，进甘温而病势续增，脉象虚濡之中按之略滑，沉取弦细似数。此属本虚而标实，真虚而新感实邪，似白虎证。可拟试用白虎法，以观动静。请经治医生取开水200毫升少少予之，病人饮毕，仍索凉水，此渴欲冷饮也，又取200毫升续饮，饮后遂安然入睡，且头额似有潮汗，综观其脉舌色症，非本虚为主，实标热之象也。若虚热何能渴欲冷饮，且饮后小汗出而入睡也？又其舌白，糙而干，脉象之细弦而数，心烦梦多，溲黄便干，断为阳明气分之热，虽病人素体气血不足，但现因邪已化热则成实热标证，故改用白虎之辛凉，以虎嘯生风，金飙热退之效。药用：生石膏25克生甘草10克知母10克粳米60克。1剂，煎100毫升，分两次服。药后，夜间汗出而身热即退，体温正常，两脉虚软而滑，按之细弱，已无弦数之意矣。病人精神如常，食欲见增，改用甘寒生津益气法而善其后（赵绍琴医案）。
（15）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条是辨证寒热的真假，涉及到现象和本质的关系问题。要通过现象看清本质，这样才不会被病的现象所迷惑，作出正确的诊断。 这一条和病发阴阳要联系起来看。.病人身大热.，就是已病之人身上热得很厉害，是说病象。我们不能单凭一个现象就说这个病是阳证，是病发于阳。.反欲得近衣者.，是说病情。.反.字用得很好，就是说这个人既然身大热了，应当恶热喜凉，却相反地出现.欲得近衣者.，反映出了阳虚的真情。病人的喜恶往往能反映出本质的东西（按：渊雷谓从欲不欲处断之）。因此，张仲景认为这是.热在皮肤，寒在骨髓也.。.骨髓.是说人体之里。.寒在骨髓.也可以说是少阴的寒盛，此时阳气被强大的寒邪格拒、排斥，浮露于体表，就会出现身大热。中医学把这种现象叫做格阳。因为这种大热由阳虚所致，所以.反欲得近衣者.，出现喜热喜温的真实情况。当然，这些症状只是张仲景举出的例子，临床上所见的阴盛格阳症状还有脉大无根、面红如妆、烦渴而不欲饮水等等。同样的道理，.身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也.，就是阳盛格阴了。阳盛于内，格阴于外，病象是.身大寒.，病情是.反不欲近衣.。其成因是.热在骨髓也.，阳热太盛，格阴于外。
后世一些医学家对于这一条还提出了治疗的方案，针对.热在皮肤；寒在骨髓.这样的格阳证，治疗用通脉四逆汤；针对.热在骨髓，寒在皮肤.这样的格阴证，治疗用白虎汤。 这一条体现了中医辨证的抓要点，不能单凭现象看问题，要透过现象看本质。关于格阴格阳的问题，以后在少阴篇、厥阴篇还要讲。
（15）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：他有些病是这样的，看着外边是热，而里是真寒，看着外边是寒，而里是真热。这得举个例子，也不是每一种病这样的，有的时候遭遇到这个可能，你看头一个嘛，他说这个病啊大寒，手足厥冷啊，这是里头是真热，所以他不欲近衣啊，那么这一类呢，白虎汤证就有这个情形。这不是厥深热深嘛，外边手脚都凉，可这个人呢他是啊，烦渴饮饮啊，不愿衣被啊，正是大热。他这个寒是个假象，这人是吃了白虎汤他这个厥逆就都好了。
还有一种病里头是大寒，这个人这点浮热啊都跑到外头来了，这也了不起了，这都是大病，你像这个四逆汤就有这个情形，通脉四逆汤也有。那么这里头那么样的虚寒，外边呢反不恶寒，脸还有时候发红，这像是外边有热的，其实一点热也没有。他就里头那个大寒哪，他把人的一点虚热啊反倒都跑到外头来了，所以这个大夫也知道，也应该知道。我们在临证哪，不能够只就表面上看我们就来确定寒热了这也不行。他这也是举个例子，后边这个具体的情形有的是呢。
今天咱们就讲到这了，这就是说上边解说，然后你看太阳病的时候，你要详细的观察，那么然后他就看出形似太阳病而实际不是太阳病的一种温病，这个呢不要错当了太阳病来治疗，那样治疗就坏了，不能发汗，发汗不行吃泻药，这是一般大夫常干的事啊。那么先汗后下，这是庸俗的一种套法（按：胡老所鄙之医），这更不行，他虽然里热，（但是）没到那个时候不能下，这个温热的病更不能用火攻，要火攻就可以使人猝死啊，“再逆促命期”嘛！那么，然后他又说这个疾病在太阳病的时候得加小心少阴病。有两种表病，看着都是身疼痛啊，你要是试验体温哪都有体温，不是少阴病没体温哪也有体温（按：少阴病也有发热，是否为胡老之原意？），可是他这个证候的反应上啊，他又不发热但恶寒，这个发热就人感觉热，那么这个要注意。言外呢少阴病有少阴病的治疗方法，就在这里就提醒了，他单有一篇论少阴病的。那么然后呢，他又说一般的情形，他说太阳病一般好啊，都在六七天，时辰呢，大概都在巳时到未时上。这个啊，也有靠不住啊，他这里我们这样来理解他也可以嘛，是吧。那么最后啊，他又提到这个有真寒假热，假热真寒，这一句在临床上要注意的。中医得讲辨证，他根据证候的反应来辨证啊。以假当真，你把人家给治坏的，是吧，所以这一个也要注意。所以他讲到这个地方呢，都讲的太阳病原则的问题，那么底下呢，太阳病应该怎么治啊，原则是要发汗的啊，怎么发汗呢，他要根据具体情形，他底下就要讲了，我们下次讲呢，就要讲到这些具体的情形。
（16）、张长恩《伤寒论临证指南》：本章前（6）条以寒热辨阴阳之发病，可谓六经之总纲。今又以欲与不欲辨寒热，以补充寒热也有真与假。
皮肤：意思是指外表、浅在；
骨髓：是指内里、深在。
身大热、身大寒：是病人的体表情况，既是病人的感觉，又是医生用手触摸病人的结果。
语译与解读  身发高热的病人，反而欲穿很多的衣服，这是外显假热，里有真寒；周身寒冷的病人，反而不欲穿衣盖被，这是外露假寒，里蕴真热。“欲”与“不欲”是病人的主观愿望，却常常是疾病的本质反应，因此，对于辨别病情的寒热真假，具有十分重要的意义。除了以上的表现外，寒热真假的辨别还有其它临床表现为佐证。这里主要是告诫医生要认真分析病情，不要被表面现象所迷惑。