老年男性，为何患上蹊跷的骨病？

a****生

整理病历：男，70岁，因左足痛15天就诊。无发热，既往健康，否认高血压、糖尿病、外伤史。一般查体未见明显异常。专科查体：左足踝关节及足底肿胀，局部压痛，无皮疹，无充血。辅助检查：血常规、尿常规无异常，血ASO131.9IU/ml（0-200IU/ml），RF19.4IU/ml（0-30IU/ml）CRP39.1mg/l（0-5mg/l）。胸片：（-）。足CT平扫：左足跟骨、距骨、舟骨、楔骨均可见多发片状密度减低区，边缘不清，其内密度不均，周围可见硬化带，相应关节变窄，其周围软组织可见明显肿胀改变。CT诊断：左侧足骨多发性低密度区，考虑缺血性骨坏死。初步诊断为骨性骨关节病合并缺血性骨坏死。患者未住院，在当地给予丹参注射液、青霉素及布洛芬对症处理，患者足部症状有所缓解，2月后左足CT（三维重建）影像表现：左足内侧足弓变扁，舟骨形态失常，向内侧移位，骨质密度不均匀性增高，其背侧示弧形骨性密度影，左足诸跗骨间隙变窄，对应关节面硬化，关节面下多发囊性变以距骨、舟骨和楔骨间关节明显。影像诊断：左足跗骨间骨性关节病；左侧扁平足。仍继续对症治疗，期间患者曾在多家医院就诊，做了一系列检查：血生化(钙、磷、镁、血清总蛋白、尿酸、胱抑素、视黄醇结合蛋白）、肝肾功、甲功均无异常，4月后右手腕关节又出现疼痛，为寻找病因，患者复查ASO及RF正常，查CRP增高（24.1-100mg/l），全段甲状腺激素(IPT)17.1pg/ml(10-69pg/ml)。约在右手出现疼痛半月，拍右手腕关节片示：周围组织明显肿胀，密度增高，关节间隙增宽，关节诸骨骨质疏松明显，于桡骨头下内侧端可见椭圆形面度减低区，周围密度增高。影像诊断：右腕关节骨关节病，桡骨缺血性坏死。发病以来，患者始终无发热，食欲尚可，二便无明显异常，体重无明显减低。（注：由于手头无影像片资料，只好将影像报告单抄录，非常抱歉）患者诊断是什么？为什么先后出现左足及右腕骨关节病变？是一种疾病还是两种疾病巧合？

m****1

查免疫十项，初步考虑为免疫系统问题
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此消息发自Android版诊疗助手

a****生

mfkd2001 发表于 2014-11-21 19:05
查免疫十项，初步考虑为免疫系统问题
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此消息发自Android版诊疗助手

如果是免疫系统问题，为什么除关节受累外，没有外周免疫器官：包括脾脏、淋巴结、黏膜相关淋巴组织、皮肤相关淋巴组织的表现呢？。

a****生

请高人指点迷津，万分感谢。

c****7

有没有长期服用激素史？

a****生

自己顶一下，全科医生圈子讨论者云集，请大家浏览一下资料，不吝赐教！见解独到者，有鲜花奖励！

k****r

@xzp_dragon @绿漫天涯 @kaixindou1 @落魄医生1 @冷丁 @yjb5200120 @ou1977  

m****x

值得思考下。。。

a****生

kangjing_dr 发表于 2015-2-3 20:50
@xzp_dragon @绿漫天涯 @kaixindou1 @落魄医生1 @冷丁 @yjb5200120 @ou1977

密切关注中，在此，多谢各位老师的指导！同时谢谢晶板专门提升话题，帮助解决临床实际问题。静候佳音!

绿**涯

不懂骨科，被晶晶点名了，硬补充几句。
需要排除激素性骨坏死（详细问诊服药史，排除隐匿性激素服药史）、痛风性关节炎、Gaucher病、羟磷灰石沉积病等。

k****1

不懂呢，但期待老师讲解！关注

D***x

老年男性，考虑类癌综合征，激素引起的骨坏死，觉得风湿性疾病概率不大，因为老年男性本身免疫系统功能降低，并且也不太符合风湿性疾病的流行病学。这个情况还是考虑一个病理性骨折，具体原因还需要好好查一下。

D***x

但是比如肺癌中，就有肺性骨关节病，而且老年男患，也应该考虑吧？本人拙见

a****生

绿漫天涯 发表于 2015-2-3 23:29
不懂骨科，被晶晶点名了，硬补充几句。
需要排除激素性骨坏死（详细问诊服药史，排除隐匿性激素服药史）、 ...

回复绿满天涯老师兼补充更新患者资料：
1.激素性骨坏死可能性不大，患者为乡村医生，他本人了解激素的危害性，平素健康，否认激素用药史。
2.关于痛风性关节炎：患者曾去上级医院查血尿酸正常，且无大拇趾疼痛等痛风症状，可能性较小。
3.成人型Gaucher病：为Gaucher病最常见型，可自童年起发病，呈慢性病变过程。由于不累及神经系统，故生存期较长，主要累及肝、脾、肺。除关节症状外，应该有肝脾肺等脏器的相应症状与体征。本例发病过程与之不符，似可排除。
4.羟磷灰石沉积病：名字很生疏，是一个少见疾病，本例的发病也很蹊跷，也许难以排除这个病，如果老师借此帮忙介绍一下就更好了。

a****生

DrLxx 发表于 2015-2-6 13:26
但是比如肺癌中，就有肺性骨关节病，而且老年男患，也应该考虑吧？本人拙见

如您所言，本例真的难以排除。谢谢指导！
肥大性骨关节病在临床上较为少见，该疾病在临床上分为两大类，包括继发性肥大性骨关节病和原发性肥大性骨关节病，其中原发性肥大性骨关节病有家族史，病因不明，与遗传有关，多合并肺或胸膜、心、肝、血液、纵隔障等的病变，故又称为“肺性肥大性骨关节病”，为常见类型。继发性者以肺性肥大性骨关节病（PHO）最常见，往往先于肺部症状数月或数年出现，容易误诊为单纯骨关节病变，而忽略肺癌的诊断。

绿**涯

本病例是个比较特殊的病例，请大家继续各抒己见，参与讨论！

冷*

对这个骨科及骨科延展的病例非常陌生，对这方面的x线及实验室检查很不善长，所以对这个病本能选择了躲避。无奈晃来晃去却总在眼前，不得不查找一番，整理一下思路，算是给大家一个提示，以待有心人深挖真相。
从症状及影像学上来看，该病属骨关节炎。但进一步的病因分析异常复杂，大致分为两类。
一、原发性。可从年龄、性别、体重及关节使用情况来综合考虑，结合病人情况不能排除；
二、继发性。原因较多，牵涉风湿、免疫、内分泌、代谢及肿瘤等多个学科。按资料上提供与病人情况相近的几种为:
1、炎症性，结核性关节炎、类风湿、脊柱关节病等；
2、代谢病，软骨钙质沉着症、肝豆状核变性等；
3、内分泌，甲状腺、肾上腺、性激素等；
4、肿瘤性，也即是大家提到的副癌综合征，很少见，表现形式多样，与特殊类型的肿瘤分泌不同激素而产生广泛的症状及病理改变为主，大多发生在查到肿瘤的半年内发病。表现特殊，不容易诊断。有幸见到一例是因为反复骨折查到低磷，被上海高手提醒到肺，查呀查，没半年查出来了。侥幸！
以上仅是一个粗犷的罗列，大家任意发挥，冷丁坐等学习。

k****r

不知道是不是骨软骨瘤。建议功能MRI检查。

a****生

冷丁 发表于 2015-2-6 21:26
对这个骨科及骨科延展的病例非常陌生，对这方面的x线及实验室检查很不善长，所以对这个病本能选择了躲避。 ...

冷丁老师的扩展性思维，给了学生一片新天地。谢谢指导！

a****生

关节疾病 左右为难深感困惑
老年患者，为何先后出现四肢远端关节病变，既无发热感染迹象，又无诊断全身性疾病的诊断线索！究竟是原发还是继发？莫衷一是，左右为难。

a****生

询问医友 乱云飞渡仍难从容
从上述各位老师的讨论看，既有一点带面的提示，也有以面带点的提醒，还有独树一帜的指引。虽说困惑伴困难并行，但感动与感悟齐飞！非常感谢各位老师对于提供病例的关注与指导！

a****生

众说纷纭 不外两类原因
非常赞同冷丁老师的指点。特摘录如下：“从症状及影像学上来看，该病属骨关节炎。但进一步的病因分析异常复杂，大致分为两类。
一、原发性。可从年龄、性别、体重及关节使用情况来综合考虑，结合病人情况不能排除；
二、继发性。原因较多，牵涉风湿、免疫、内分泌、代谢及肿瘤等多个学科。按资料上提供与病人情况相近的几种为:
1、炎症性，结核性关节炎、类风湿、脊柱关节病等；
2、代谢病，软骨钙质沉着症、肝豆状核变性等；
3、内分泌，甲状腺、肾上腺、性激素等；
4、肿瘤性，也即是大家提到的副癌综合征，很少见，表现形式多样，与特殊类型的肿瘤分泌不同激素而产生广泛的症状及病理改变为主，大多发生在查到肿瘤的半年内发病。表现特殊，不容易诊断。”
骨关节病根据发病因素分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。在我国，以继发性骨关节病较多见，原发性骨关节炎较少见。 凡正常的关节无明显原因而逐渐发生退行性变，称为原发性骨关节病；若因某种已知原因导致软骨破坏或关节结构改变，日后因关节面摩擦或压力不平衡等因素而造成退行性变者称为继发性骨关节病。
一、原发性因素
  退化性关节炎 是一种慢性关节疾病，是最常见的原因之一。其主要改变是关节软骨退行性病及继发性骨质增生。
其诊断依据
1.中老年男性多见。
2.好发部位为活动多和负重多的关节，如髋、膝、踝和脊椎的颈椎、腰椎为最常见。
3.主要症状是关节疼痛，疼痛于活动时发生，休息后消失；也可以出现休息痛症状。
4.早期关节外形和活动无异常，晚期关节可肿胀、积液和畸形，关节压痛，僵硬，活动受限，活动时有摩擦感。
5.Ｘ线摄片可显示关节间隙狭窄，关节面凹凸不平，软骨不硬化，软骨下骨质疏松、囊性变，关节边缘唇样骨质增生，关节腔内可见游离体、关节畸形和半脱位改变。
对照上述诊断条件本例有踝关节受损表现，但无其他多负重关节受累表现，且所提供的X线结果无关节边缘唇样骨质增生等表现，显然与之不符，似乎可以排除。
二、继发性因素
  1.反应性关节炎（reactive arthritis，ReA） 由Aho等于1974年首次提出。此后，人们对本病进行了一系列的临床及实验室研究，其名称逐渐被认可。目前，反应性关节炎是指继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎。肠道或泌尿生殖道感染后的反应性关节炎最为常见。近年来，对于链球菌感染及呼吸道衣原体感染后反应性关节炎已有不少报道，多发生于18～40 岁，也可见儿童及老年人。男女发病率无明显不同。反应性关节炎是一种全身性疾病。一般发病较急，临床表现轻重不一，可为一过性单关节受累，也可出现严重的多关节炎，甚至伴有明显的全身症状或眼炎及心脏受累等关节外表现。大多数反应性关节炎患者的预后较好。病程多在数周至数月。经及时治疗，患者一般可完全恢复正常。但是，本病有复发的倾向。反应性关节炎的诊断主要靠病史及临床特点。实验室及影像学异常，对诊断有参考意义，但不具特异性。对于起病较急的非对称性下肢关节炎应首先考虑反应性关节炎的可能，若结合患者前驱感染史，并排除其他关节炎，一般可确定诊断。HLA-B27阳性对反应性关节炎的诊断、病情判断乃至预后估计有一定参考意义。本例临床表现虽与之有相当大的类似性，但本例显然缺乏身体其他部位感染病史，可以排除。
2.同样地，以下疾病也可逐一鉴别：①类风湿性关节炎：多侵犯四肢小关节，为对称性多关节炎，晨僵明显，类风湿因子阳性，细菌学及病理学可予以鉴别。②化脓性关节炎：起病急，关节红肿热痛及压痛明显。主要通过细菌学及病理学检查予以鉴别。③真菌性关节炎又称霉菌性关节炎。真菌感染所致肌肉骨骼病变罕见，但致病性和机遇性真菌感染的发生以及新种真菌感染的出现则在增多，特别是免疫抑制病人。多数病例表现为慢性无痛性关节炎。由于身体原有病变吸引着患者和家属的注意力，关节部位的不适，肿胀，活动范围减少，少量积液等症状常被忽略，有时直到关节内的骨和软骨出现不可逆损害时，才被注意到。真菌性关节炎的诊断依赖于在滑膜和关节液中找到致病真菌。滑膜组织培养比关节液培养阳性率高。涂片和培养要避免污染，以免干扰判断。④有10%～20%的克罗恩病患者发生周围关节炎，系克罗恩病最常发生的肠道外表现，并主要见于结肠受累的病人。其累及关节类似溃疡性结肠炎，为亚急性非对称性少关节炎。以膝关节最常受累，其次为踝关节，再次为肩关节、腕关节、肘关节、掌指关节。大关节较小关节易受累，下肢关节较上肢关节易受累。关节炎常不留畸形，但可引起关节疼痛、触痛，有时可伴有关节积液。关节症状一般持续数周甚至一个月以上。⑤溃疡性结肠炎时周围性关节炎的患病率约为10%，男女两性相似。通常在结肠炎的开始和结肠炎之后发生关节肿痛，多累及大的关节如膝关节、踝关节。关节腔内有少量积液。很少累及4 个以上的关节，但有时也可多达10 处以上的游走性关节痛。儿童的发病情况和成人相仿。儿童的关节炎可以出现在腹泻之前。成人常有炎性肠病的并发症，如腹膜脓肿形成和假膜**肉。⑥急性痛风性关节性关节炎发作可类似反应性关节炎。但是，前者的发作常与饮食及劳累等有关，受累关节疼痛剧烈，皮肤呈暗红色，数月内可自行缓解。本病与肠道或泌尿系感染无关，无眼炎、骶髂关节炎、HLA-B27阳性等特点。血尿酸水平增高见于大多数患者。降尿酸治疗有效。根据病史、临床及实验室特点不难与反应性关节炎鉴别。⑦梅毒性关节炎，可表现为多种多样类型。其中鉴别梅毒性骨性关节炎和普通骨性关节炎较困难。梅毒性骨性关节炎可能是原发性，或者由急性和亚急性关节梅毒延续而来。梅毒性骨性关节炎主要在后天梅毒患者中见到。多发生在大关节，特别多发生于膝关节，有时也有多关节发病。临床上主要表现为关节肿胀、疼痛、运动受限，关节内有摩擦音和摩擦感，肌肉萎缩和关节挛缩比结核性关节炎轻。⑧淋球菌性关节炎的诊断应根据典型的临床表现，泌尿生殖系统或其他部位细菌培养阳性结果等综合分析。⑨SLE90%以上病例有关节疼痛，有时周围软组织肿胀，有时象风湿性关节炎，呈游走性，多发性，且可呈现红肿热痛；或表现为慢性进行多发性关节炎，常累及指趾关节似类风湿性关节炎。5%～10%病例髋、肩和膝等关节可发生无菌性缺血性骨坏死，股骨头最常累及，其次肱骨头、胫骨头等，单侧或两侧受累。无菌性骨坏死，通常发生于股骨头等负重关节。无菌性骨坏死既可以是SLE的原发病变，也可以继发于使用糖皮质激素后。本例无SLE其他表现及激素用药史，可以排除。
3.肾性骨病：是常见关节痛的原因之一，严重的继发性甲旁亢可引起骨痛、骨破坏和肌腱附着点处疼痛，后者可导致肌腱破裂。表现为钙磷代谢障碍，酸碱平衡失调，骨骼畸形并可引起继发性甲状旁腺功能亢进。骨骼方面表现为骨质 疏松、骨软化、纤维囊性骨炎、骨硬化及转移性钙化。骨活检是诊断和研究肾性骨病重要的基本方法之一。肾活检还是诊断铝相关性骨损害(ARBD)唯一可靠的诊断依据。同时，骨活检对服用钙三醇药物患者的监测也有一定的意义。
4.败血症性关节病 发生在透析病人的频率远大于普通人。常为多关节受累。多由不常见的微生物引起，特别是用去铁胺治疗的病人。诊断需要抽吸关节积液，进行白细胞计数和细菌学检查。
5.寄生虫感染中，关节受累发生率很低。诊断主要依靠：①有疫区居住或旅行病史；②有寄生虫侵入肠道或组织引起感染的临床表现；③急性或慢性发病，单关节或多关节关节炎；④对用抗细菌炎症治疗无效；⑤根除寄生虫后，关节症状消除。
6.神经源性关节病(neurogenic arthropathy，NA)又称Charcot 关节，是由关节本体感觉、痛觉障碍，失去保护性反应，反复遭到损伤而引起的继发性关节病。已知无论中枢神经或周围神经病变都可继发骨关节病，常见有脊髓痨、脊髓空洞症、糖尿病、脊髓和周围神经损伤、麻风、多发性硬化、脊髓膜膨出、淀粉样变性、先天性痛觉缺如、结核、肿瘤侵犯神经、酒精中毒、家族性自主神经异常、家族性间质性肥大性多发神经病、腓骨肌萎缩症等。其中脊髓痨、脊髓空洞症和糖尿病是NA 最常见的原因。是否神经源性关节病 根据NA 的临床基本特征，特别是出现关节病变前先有神经系统原发病变，临床诊断NA 并不困难。但在临床中仍有20%左右NA 在出现关节改变时尚无原发性神经病的症状及体征。关节受累时，可发生于任何关节包括脊柱，但以四肢关节受累多见。其中。不典型糖尿病时较隐匿，糖尿病神经病变多发生于足部小关节如趾间关节等。病变发展一般较缓，病程常超过几个月甚至1 年。典型表现为关节肿胀、畸形和不稳定。与一般关节病不同的特点是关节畸形和病理改变非常显著，但关节功能障碍相对较轻，有时还存在关节异常活动如肘和膝关节过伸等。早期关节红肿、发热，多无疼痛，少数可有持续性疼痛，关节活动时疼痛加剧。晚期由于关节囊和韧带松弛，发生关节半脱位或完全脱位。实验室检查可查到血糖异常。
7.假性痛风，是一种累及关节及其他运动系统的，与二水焦磷酸钙（calcium pyrophosphate sedimentation，CPPS）晶体沉积有关的晶体性关节病，因此，又称之为焦磷酸关节病。女性的患病率高于男性，男女之比约为1∶2～7。男性起病年龄较年轻，且多以双下肢关节的急性发作为主要表现，而女性发病多在老年，以慢性炎症为主要表现，四肢关节都可累及。病理上主要表现为关节软骨、半月板、滑膜及关节周围组织的钙质沉积。临床上好发于老年人，急性期以急性自限性的滑膜炎（焦磷酸钙沉积病）最为常见，而其慢性关节炎表现则与骨关节炎有着密切的联系，以累及全身大关节如膝、腕、肩、髋等关节为主。
8.黄褐病为一种罕见的遗传性疾病，少见。通常于20～40岁发病。呈慢性进行性发展，最早于出生后数天起即可见尿液颜色改变，20～30 岁出现皮肤色变，30～40 岁起出现关节症状，50 岁左右出现肾脏病变等并发症。关节病可以致残，存活期可以很长，死因多为心血管病和尿毒症。黄褐病最严重的并发症是关节病变。与类风湿关节炎不同，本病主要侵犯脊柱和肩、髋等大关节，而骶髂及手、足小关节很少受累。男性病人发病早且较重，膝关节最常受累，并且损害程度也最重。脊柱病变也是本病最常见的骨关节损害，常表现为下背部僵硬和疼痛，病变最早发生于腰椎，随着病情的发展，可波及胸椎，使脊柱运动受阻，脊柱生理弯曲消失。椎间盘突出和钙化也是本病特征性表现，典型病人呈前倾鸭子步态。病变膝关节受轻度外伤后，可引起关节腔积液，滑膜液为非炎症性，主要含有单核细胞。关节镜检可见滑膜黑染。关节腔积液消失后可逐渐发生关节挛缩。黑色尿、皮肤典型的色素沉着及脊椎、肩和膝等大关节特征性X线表现，构成黄褐病的三大特点，据此可做出诊断。有条件时可做血、尿的尿黑酸特殊检查。
9.戈谢病(Gauchers disease，GD)是溶酶体贮积病(lysosomal storage disease，***)中最常见的一种，为常染色体隐性遗传。任何年龄自出生至80岁均可发病，但以少年儿童多发，7岁以下更多。成人型(Ⅰ型)  为本病最常见类型，也是脂质贮积病中常见者。任何年龄均可起病，常以脾脏大就医。进展可快可慢，进展慢者，脾脏大尤甚，有时有脾梗死或脾破裂而发生急腹症症状。肝脏呈进行性肿大，但不如脾脏肿大明显。病程久者，皮肤及黏膜呈茶黄色，常误诊为黄疸，暴露部位如颈、手及小腿最明显，呈棕黄色。眼球结膜上常有楔形睑裂斑，底在角膜边缘，尖指向内、外眦，初呈黄白色，后变为棕黄色。肺累及时可影响气体交换而出现症状。晚期患者四肢可有骨痛，甚而病理性骨折，以股骨下端最常见，也可累及股骨颈及脊柱骨。有脾功能亢进时可因血小板减少而有出血倾向。
10.白血病相关性关节炎：临床上对于关节痛为首发或突出症状者，应认真追查原因，当有血液系统疾病诊断线索时，应及时做骨髓细胞学检查，对诊断早期白血病有重要临床价值，以便及时治疗。
11.骨软骨瘤是儿童期常见的良性骨肿瘤，通常位于干骺端的一侧骨皮质，向骨表面生长，又称外生骨疣。任何由软骨化骨的骨骼均可生长骨软骨瘤，长管状骨比扁骨、短骨更多见。其中股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见。该肿瘤不产生疼痛，常因偶然摸到肿块，或X线检查发现肿瘤。局部常无压痛，有些因压迫血管神经及内脏器官产生相应的症状。股骨下端或胫骨上端的内侧骨疣可有肌腱滑动感。肿物遭到直接冲击或蒂部发生骨折以后才会有疼痛感觉。瘤体较大时可压迫神经。腰椎的骨疣可发生马尾神经的压迫症状。足和踝部肿物会使走路和穿鞋困难，有的可并发滑囊或滑囊炎。仅依靠临床和影像学依据即可诊断，唯一的问题是鉴别良性骨软骨瘤和发生肉瘤变的骨软骨瘤，需要全面分析所有的临床，放射影像，骨扫描，大体病理及组织学特点。骨软骨瘤惟一有效的治疗方法是手术切除。
12.肺性肥大性骨关节病 其诊断要点如下：3条必备的主要征象：杵状指；长管状骨骨端骨膜增殖；关节的肿胀、疼痛和压痛。杵状指在慢性肺部疾患中占18%～33%，而在原发性肺癌可达60%。肥大性肺骨关节病主要进行病因治疗，当原发性肺部疾病治愈后，本征的临床症状可迅速消失，骨骼病变亦可逐渐吸收消失，杵状指好转较慢。本例不能排除。
13.结核性关节炎（又称结核病态反应性关节炎）是一种新发现的疾病，临床上多发生关节炎并发结节性红斑是结核变应的特征，国内有称结核性风湿病。一般认为罕见，实际并非如此，此病占风湿、类风湿病中的比例为65%，因认识不够绝大部分误诊为风湿或免疫病。诊断标准：凡存在多关节炎、结节性红斑变应表现并具有下列二至三条者：①有结核病或患过结核病；②结核菌素（PPD5单位）试验阳性，特别是强阴性者；③抗结核抗体阳性者；④特异循环免疫复合物阳性者；⑤始终无心内膜、心瓣膜损害者；⑥关节无强直变形，X线骨质无损害者；⑦诊为风湿或免疫病治疗无益反复发作者。四肢关节结核：早期正常或骨质疏松，晚期关节隙变窄，骨质破坏，可见死骨、脱位、畸形、强直。本例不能排除。
14.羟磷灰石沉积病 是羟磷灰石在骨骼、牙齿外组织沉积，即为异位钙化，异位钙化可发生于机体各个部分，包括局部的和系统的结缔组织、关节及关节周围组织，关节及关节周围组织钙化，常不出现症状，但有时可造成急性关节炎和其他多种慢性关节疾患，此病一般症状较轻，甚或无任何症状，但也可以致关节破坏畸形而需关节更换术，羟磷灰石在关节周围沉积，可发生于任何年龄，但多见于老年人。在临床表现上可见：
①关节周围炎 可发生任何年龄和性别，常于受伤后或自发突然开始，疼痛明显，局部有触痛，数日后逐渐缓解或完全消退，肩关节受累占705，病变累及肩峰下滑囊，肌腱，活动受限，局部皮肤可红肿，其他常发生的关节有膝，髋，腕及指关节，有时事慢性关节痛，关节活动时常牵涉受累肌腱引起疼痛。
②滑膜炎 急性滑膜炎可涉及多个关节，有时除了在炎性滑膜液中的找到HA结晶外，并无其他明显原因，滑膜液细胞数常在2×109/L(2000/mm3)以下，有时高至50×109/L(50000/mm3)，以单核细胞为主，偶尔中性粒细胞占优势。
③骨关节炎 关节的表现如同原发性骨关节炎，但受累的关节不同，滑膜液，滑膜组织和软骨中可发现HA结晶，这种结晶是关节病变的原因或结果，各作者仍有争论，但HA结晶可致炎症，可直接损伤关节已如上述。
④破坏性关节病 多见于膝肩关节，表现痛，肿，活动受限，多发生于老年患者，症状可轻也可严重疼痛，从关节功能障碍至关节侵蚀，萎缩，破坏，畸形，关节液细胞少于1×109/L，也可为血性渗出液，关节液内有HA结晶。
X线检查一般无诊断价值，肯定诊断仍有待HA结晶鉴定。本例难以排出。

a****生

细说蹊跷 方程有解待求
根据目前资料与分析，本例患者可能诊断有：
1.结核性关节炎？
2.肺型关节病？
3.羟磷灰石沉积病？

n****u

1.从内分泌代谢角度来讲，不能排除代谢性骨病，但也没有明确的指向性，建议上传X线片，请各位骨科专家阅片，再者能否取个骨活检，以提示线索；
2.建议复查血钙磷、碱性磷酸酶，24小时尿钙磷，25OHD，1,25(OH)D，甲状旁腺素，β-CTX，同时补拍颅骨、双手片，胸腰椎侧位片。