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[临床经验交流] “如履薄冰,如临深渊”的感悟---谈几个印象深刻的病历!(一)

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发表于 2014-8-10 11:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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        本人1997年进入临床内科,属于医二代,呵呵,因为从小在医院里长大,受父亲影响,也喜欢当医生,因此高考选择了医学院校,只是他是西医,我是中医,为什么我是中医呢?因为老先生从事西医一辈子,感觉的确有时候中医有独到之处!毕业出来以后,考的是中西结合的执业资格(为啥中医本科毕业的,不考中医的执业资格呢?当时我想,哪天管理部门来个中医不许开西药,那不是麻烦了?所以考了中西结合的执业资格)
       进入临床后,既感觉当医生辛苦,更感觉当医生有意思,如警察破案一样,需要严谨的思维和敏锐的观察力,但是更需要勤劳!(以下谈几个十多年前的病例,目的只想说明一个:干临床,一定要小心,勤勉,严谨!,一个疏忽,就可能出大错,一脚踩沟里去,有理都没地说去)
病例一:

      某年夏天的一个中午病房值班:门诊收住入院一老人,年龄70+,主诉:胸闷,胸痛10+年,加剧两周“,夏天的中午,值班的医生,有的时候会偷懒,让护士先安排好住院,等下午上班的时候再看,我属于胆小的,凡是病人来的,先看,担心一不小心出问题。结果仔细询问病情,详细查体,原来老人是有冠心病十余年,最近两周大便不怎么通常,原来也有便秘过,自己用导泻的药能缓解,但这次用了没什么效果,两周了,没怎么排便,吃的也少,觉得肚子胀!轻微的胀痛,无呕吐,无腹泻,无发热,胸闷,胸痛也不明显;当时的诊疗是,门诊医生未仔细问诊,很可能是便秘导致难受,两周了,是否有肠道的问题,于是立刻送放射科检查,下午再查其他的检查,结果提示:肠梗阻可能;立刻请外科会诊,而后转外科,结束了,下午上班时间也到了。这个过程都顺利!
       第2天下午,休息的时候,在洗澡的时候(当时医院有职工澡堂)遇见值班的外科医生,顺嘴就问,昨天那老人病情如何 了?结果那哥们来了一句:别提了,半夜突然呼吸心跳骤停,没抢救过来,去世了!!!
       当时我惊得一身冷汗,心想,还好昨天中午,患者来的时候,我有及时接诊,并及时安排检查,明确病因,请会诊转科治疗;如果我也偷懒,让病人等着,等下午上班了再看,出这结果,家属还不得和我拼命啊?肯定要戴个延误治疗的责任!
       其次的感悟是:老人无小病!为什么会出现呼吸心跳骤停呢?很可能是便秘后,饮食差,导致体内电解质紊乱,酸碱平衡失调,从而继发引起原有的老年病发作!
------------------本人新进***,分享了大家的帖子,感觉很好,所以也把曾经的病历凭记忆分享,欢迎拍砖。

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发表于 2014-8-10 12:01 | 显示全部楼层
初诊时是否已经排除心梗呢?便秘可是心梗的诱因之一,心电图该第一时间做的。感谢199老师分享!期待您的精彩继续!

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 楼主| 发表于 2014-8-10 12:04 | 显示全部楼层
补充一下,患者感觉难受已经两周,就诊时,通过详细询问是腹部胀痛,当天上午,门诊查心电图无异常

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  • kaixindou1+10感谢提供帮助 ,送花香香~~
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 楼主| 发表于 2014-8-10 12:19 | 显示全部楼层
绿漫天涯 发表于 2014-8-10 12:01
初诊时是否已经排除心梗呢?便秘可是心梗的诱因之一,心电图该第一时间做的。感谢199老师分享!期待您的精 ...

下午分享一个心梗的病例,这是我当医生十余年,最遗憾的一个病例
发表于 2014-8-10 14:37 | 显示全部楼层
本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-8-10 20:04 编辑

2周的肠梗阻,完全可能要命,年老体衰的患者反应差,加之可能存在不全梗阻,症状不典型,导致其实病情有延误,疾病已经很重了。死亡不意外。

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发表于 2014-8-10 15:30 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享!期待下次的精彩!
 楼主| 发表于 2014-8-10 17:05 | 显示全部楼层
kangjing_dr 发表于 2014-8-10 14:37
2周的肠梗阻,完全可能要命,年老体衰的患者反应差,其实病情有延误,很重了。

恩,腹部 X 线提示不全梗阻,两周来,病情肯定是不断进展的吧
发表于 2014-8-10 17:15 | 显示全部楼层
70多岁的老年患者,肠梗阻症状多半不典型,不一定会出现痛、吐、胀、闭的典型症状。有的婴幼儿肠梗阻、肠套叠首次就诊也被误诊。

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 楼主| 发表于 2014-8-10 17:24 | 显示全部楼层
是的,老人病情反应弱,还好及时安排去检查了
发表于 2014-8-10 18:35 | 显示全部楼层
好险呵,199医二代,患者感觉难受已经两周了,病人还有几天是生命的极限,说不准,也有可能就在接诊当天的一两个小时内.有时候不可太迷信所谓检查化验结果,不能光等各种检查结果.此例的心梗的程度是大的,其实也不仅仅是限于心梗,一定还有其它未知病症,从"两周了,没怎么排便,吃的也少,觉得肚子胀!轻微的胀痛,"就说明了一些问题,如中医接诊,在四诊合参中,发病前的一段时期所进食的食物,是一定要了解清楚的,可以判断食物对此病能起什么作用的可能性.此病例可以找有经验的中医论证一下.此病例很有可能还同时存在肝胆方面的病症.这种类病症初诊危急期在急诊科进行急救是常见的,来不及做以及等待更多的各种检查化验结果,此时凭丰富的临床经验做出快速正确的诊断,对病人生命的回归,是俱有决定性的意义的.
 楼主| 发表于 2014-8-10 19:20 | 显示全部楼层
是啊,好险,如果当时,我没第一时间送去放射科拍片,估计这个病例就得被家属揍了!!!
当医生不能偷懒,老人生病没小病!
每次想到这个病例,我都心想,还好当时没偷懒,及时安排检查,及时转科了。
发表于 2014-8-10 21:05 | 显示全部楼层
腹胀、肠梗阻,应该还有个进食差、营养差,膈肌上抬,导致胸腔空间压缩,回心血量减少,心功能降低。这也许就是胸闷、胸痛的原因。

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发表于 2014-8-10 21:30 | 显示全部楼层
非常不错的经验,学习了
发表于 2014-8-10 21:37 | 显示全部楼层
学习了
胸闷胸痛,胸片如何啊?
谢谢分享
发表于 2014-8-11 11:12 | 显示全部楼层
很好经验。老年病人多有多脏器官病变。有些是功能性的,有些是实质性病变甚至是要命并引起**和官司的。还是小心翼翼。为自己、同事科室单位减少问题。
发表于 2014-8-11 11:32 | 显示全部楼层
lsy199 发表于 2014-8-10 19:20
是啊,好险,如果当时,我没第一时间送去放射科拍片,估计这个病例就得被家属揍了!!!
当医生不能偷懒, ...

因为缺乏必要的临床资料,想要认定其死亡原因,已经无从说起。
谈谈本人感受,一个不全肠梗阻患者,已经入专科治疗,短期内死亡,是直接死于肠梗阻?还是胃肠减压置管**发生心跳骤停?还是离子紊乱心跳骤停?还是各种因素导致心肌缺血加重,发生心律失常心跳骤停?都值得猜想。
腹膜炎以及未导致恶性心律失常的心绞痛或心梗,能这么快就挂?不太敢相信!

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 楼主| 发表于 2014-8-11 21:22 | 显示全部楼层
xzp_dragon 发表于 2014-8-11 11:32
因为缺乏必要的临床资料,想要认定其死亡原因,已经无从说起。
谈谈本人感受,一个不全肠梗阻患者,已经 ...

恩,是的,最终的死因,只能分析,确切的,只是个分析而已,写这个病例的目的,是想分享个人的感悟:给老人看病,没有小病,要谨慎,要及时!!!
 楼主| 发表于 2014-8-11 21:25 | 显示全部楼层
jinchuanze163 发表于 2014-8-10 21:37
学习了
胸闷胸痛,胸片如何啊?
谢谢分享

当时,一进病房,问了病情,就立刻去做腹部拍片了,一明确是不全梗阻,就请外科会诊转科了
 楼主| 发表于 2014-8-11 21:27 | 显示全部楼层
laozhang6126121 发表于 2014-8-11 11:12
很好经验。老年病人多有多脏器官病变。有些是功能性的,有些是实质性病变甚至是要命并引起**和官司的。还 ...

是的,在临床,每次遇见老年病人,我都和学生说,牢记一条,老人无小病!因为他可能仅仅是感冒住院,但可能没看好,诱发原有的老年病发作!
发表于 2014-8-18 17:29 | 显示全部楼层
小心心总被99老师的故事给提着,悬啊!悬!好悬!如果不是谨慎,如果99老师小懒惰一个,那么貌似今天我们就无法跟你学习了!感谢老师分享!继续期待!佳作!
叙述的很紧扣命门,还有点小恐怖,像紧张的电影。越想这事越紧张
 楼主| 发表于 2014-8-18 18:34 | 显示全部楼层
kaixindou1 发表于 2014-8-18 17:29
小心心总被99老师的故事给提着,悬啊!悬!好悬!如果不是谨慎,如果99老师小懒惰一个,那么貌似今天我们就 ...

每每想起,我脑子里只有一句话:咱老祖宗积德了啊!!!阿门。。。。。。
发表于 2014-8-18 18:46 | 显示全部楼层
现在做医生太难了。前几天接诊一个病人,以腰腿痛来诊,就是想针灸。把脉觉得不是这么简单,按中医来讲,脉象很躁,简单问了一下,这几天感冒,有点胸闷。病人还一个劲儿的催快点针灸。不过,心理总觉得不是这么这么简单,马上让她去做个心电图。这一做不要紧,“广泛性心肌缺血伴心梗”。马上把她转到心内科,昨天病情加重,已经转到华西医院了。要是当时大意,也许这病人就没了。

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 楼主| 发表于 2014-8-18 18:50 | 显示全部楼层
好好,你是个好医生!!!她全家都要感谢你八辈祖宗的!哈哈,恭喜你救了一条命,挽救了一个家庭!
发表于 2014-8-18 18:55 | 显示全部楼层
lsy199 发表于 2014-8-18 18:34
每每想起,我脑子里只有一句话:咱老祖宗积德了啊!!!阿门。。。。。。

哈哈,话说回来,都是你尽职尽责,把病人当回事了,以自己的经验处理病人,也不纯属侥幸。和老师基础知识好临床经验丰富有关系。另外注释,这是忠言而不是奉承哈
发表于 2014-8-18 19:04 | 显示全部楼层
凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸⑴,怨亲善
发表于 2014-8-18 19:06 | 显示全部楼层
lsy199 发表于 2014-8-18 18:50
好好,你是个好医生!!!她全家都要感谢你八辈祖宗的!哈哈,恭喜你救了一条命,挽救了一个家庭!

感谢就算了,尽到医生的职责就行。主要是,我也免了一些麻烦。要是当时大意,就直接针灸,病人一个缓不过了,我可是说不清了!
 楼主| 发表于 2014-8-18 21:02 | 显示全部楼层
哈哈,也是个谦虚滴战友啊,幸会幸会啊
发表于 2014-12-18 00:50 | 显示全部楼层
本帖最后由 xds哈哈 于 2014-12-18 12:16 编辑

感觉只是从规避责任方面考虑,没有讨论应该怎么样能够救活过来。搞了一下午也没有看见怎么处理,光是检查,老人是憋死的
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