全科医生的临床思维培养---医学基础知识对疾病诊断的影响

叶*松

医学基础知识对疾病诊断的影响

一、肾脏结构和功能

（一）肾功能不全的基本发病部位

    肾小球滤过功能障碍包括肾小球滤过功能下降 和肾小球滤过膜通透性增加；肾小管功能障碍包括重吸收障碍，尿液浓缩和稀释障碍及酸碱平衡障碍；肾脏内分泌功能障碍包括肾素、内皮素生成增多，KKS系统障碍、AA代谢失衡和EPO、1-α羟化酶生 成减少。

（二）病因和分类

1.肾前性  病因是肾血流量下降；特点是肾前性氮质血症，尿/血肌酐>40，尿量减少；肾小管无损伤。

2.肾性  病因是肾实质性疾病；特点是等渗尿，比重1.010，尿钠高，尿检出现细胞和管型，尿/血肌酐<20。

3.肾后性  病因是肾以下尿路梗阻；特点：突然出现无尿，肾后性氮质血症。

（三）临床表现

    分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿期表现有尿液改变、氮质血症、水钠潴留、电解质紊乱等。尿液改变有少尿或无尿，低比重尿，尿钠高，血尿、蛋白尿、管型尿。

（四）发病机制

    肾缺血或肾脏毒物导致肾血流动力学改变，如系膜细胞收缩，肾小球超滤系数下降，肾血流下降；另外还有肾小管的损害，如肾小管阻塞，肾小管液返漏入间质等。肾小球有效滤过压降低，导致肾小球滤过率下降，于是出现少尿。

    肾小球损害的形态学分类和临床表现之间的关系。比如肾病和肾炎。对于肾病而言，微小病变的肾小球肾病在肾病里面多见；局灶性肾小球硬化有一部分表现为肾炎性；系膜增生性肾小球肾病表现为肾病和肾炎两个差不多；膜性增殖性肾小球肾病和增殖性肾小球肾炎表现为肾炎的较多，表现为肾病的较少；急性弥漫性增殖性肾小球肾炎，表现为肾病的更少，而表现为肾炎的更多；新月型肾小球肾炎基本仅限于是肾炎。

（五）肾脏内分泌功能障碍

    肾素-血管紧张素-醛固酮系统，会造成肾性高血压，水纳潴留等；促红素减少，引起肾性贫血；如果1,25-(OH)2Vit D3的功能没有，会有肾性骨营养不良；激肽释放酶-激肽-前列腺素系统，会带来肾性高血压；甲状旁腺素和胃泌素，会造成肾性骨营养不良和消化性溃疡等。

    肾性高血压的形成：由于肾脏的疾病，造成肾实质的 损害或PGA2或PGE2等的减少，或者肾小球的滤过下降， 水排出下降，血容量增加，心输出量增加，会导致高血压； 另一方面，肾血流量下降，肾素分泌增加，血管紧张素增 加，引起外周阻力增加，形成高血压。

    肾小管酸中毒的类型有远端型、近端型、混合型和高钾血症型，与此对应的是I型、II型、III型、IV型。

    Bartter和Gitleman综合征：低钾代谢性碱中毒；可低钠低氯；髙肾素、髙醛固酮血症；肾小球旁器增生或者肥大。

二、对肝脏功能的理解

（一）肝脏功能  消化与吸收功能：胆汁对脂肪的乳化和吸收；代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢；生物转化功能：氨、药物、毒物；维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体。

（二）参与肝脏生物转化的酶类 参与第一相反应的主要是氧化酶、还原酶及水解酶类。第二相反应主要是结合转换、转移等。氧化酶有P450氧化酶、胺氧化酶和脱氢酶。P450氧化酶是非常重要的酶类，它有六个亚型，辅酶主要是NADPH还原型的辅酶Ⅱ。第二相的酶有转葡萄糖醛酸酶、谷胱甘肽转移酶、甲基转移酶、酰基转移酶及转硫酸酶等。

（三）肝细胞损害与肝功能障碍

    代谢障碍包括糖代谢障碍和蛋白质代谢障碍。糖 代谢障碍是出现低血糖，是由于肝糖原不能转化成葡萄糖，胰岛素灭活减弱，糖耐量降低；蛋白质代谢障 碍有白蛋白合成减少，运载蛋白功能出现障碍。

    水电解质代谢的紊乱有肝腹水和电解质代谢紊乱，如低钾血症及低钠血症。肝硬化时腹水发生的机制：门脉高压；血浆胶体渗透压降低；淋巴循环障碍；钠、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，ANP减少）。

    胆汁分泌和排泄功能障碍。胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍都可导致高胆红素血症或者黄疸。胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍也可导致肝内胆汁淤积。

    凝血功能障碍：肝功能严重障碍可以诱发DIC。

    生物转化功能障碍：如药物代谢障碍容易发生药物中毒，还有解毒功能障碍及激素灭活功能减弱。

    肝性脑病的分期：一期性格改变；二期行为和智能改变；三期意识障碍；四期昏迷状态。

叶*松

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