吻合器痔上黏膜环切术后少见并发症

沉***门

转自东林新浪博客：PPH的赋格：少见的并发症

有一千例以上的某种疾病的治疗经验，那么这个疾病的一些再少见的并发症差不多都应该见过了！我应该有两千例以上的PPH治疗痔病的经验，到目前为止，没有见过直肠**瘘，没有见过因PPH治疗痔病引起的盆腔脓肿等较严重的并发症，包括出血、狭窄等其他并发症的发生率也应该非常的低（将来我会给出较准确的统计数据），不敢骄傲，但是对有关PPH治疗痔病的那份谨慎和努力，自己还是有小小的满意。无论在学习的初起，还是在有相当的经验以后，每一例对我来讲，都视自己为一“初哥”，把该做的功课和细节都做好，这也许是从做医生这个角度来讲，减少并发症最重要的态度！在我的病例中（my experience），有三例患者出现了少见的吻合口附近的黏膜下囊肿，第一、二例，非常奇怪的是发生的时间相距不到一个月，那应该是5年以前的事了。第一例是一个老年男性患者，PPH手术以后，恢复得很顺利。手术后半个月左右，他觉得**直肠附近坠胀感明显，没有发热、疼痛等其他不适，回来门诊**指检时，在直肠后壁，吻合口上方可以扪及一个将近2cm大小的边界光滑的囊性肿物，压痛、触痛都不明显，吻合线非常清楚，那时PPH应用还没有现在这样普遍，医生、患者对PPH都有极高的期望值，我还是有点担心是黏膜下的脓肿形成，在肛镜下穿刺抽出的竟然是清凉的胶冻状（Gel）液体，液体抽出来减压以后，患者的症状得到了明显的缓解。大概十天后，类似的症状再次出现，后来我在吻合线上切开了囊壁的下半部分，用4%的碘酒棉签烧烁、破坏了其内膜囊壁，患者再没有出现类似的情况，他对最后的治疗结果还是很满意，因为痔病的症状得到了近乎完美的控制，而这时他非常关心的问题。接下来的女性患者与他的问题很相似，但囊肿较大一些，有了第一例的经验处理也较容易，患者恢复也很好！后来在近五年的时间里，再也没有出现过类似的情况，至少回来找我复诊的病例没有发现这样的问题。这样的囊肿是怎样形成的？与PPH有关系吗？应该怎样处理？一两例病例真不敢说有什么经验！前几天，科室彭慧主任告诉我有一例PPH患者回来复诊时诉有**坠胀不适，**指检在膀胱截石位4点处，吻合口上方可以扪及一个表面光滑的肿物，我的第一印象是“老朋友”又要见面了！但是当我指检时，吻合线非常的清楚，狭窄倒不明显，可是并没有扪及“老朋友”？昨天门诊他再来时，囊肿在那儿！不是我第一次指检错了，我可以肯定这个囊肿是有开口的，它可大可小，只能说明它张力高时能找到出路、自行引流减压。今天处理同以前两例一样，我在囊肿相对应处切断了较明显的吻合线，在囊肿最低位切开了囊壁，流出的是清凉的胶冻状液体，破坏囊壁具有分泌功能的上皮，向下方开窗引流，手术不是太大，减压、引流、破坏囊壁上皮，希望他如前两位患者恢复顺利。这是我两千例PPH病例中的第三例，请问：囊肿究竟是怎么回事？它是怎样来的？

总结我本人所诊治过的PPH的少见并发症如下，同道共勉。

吻合器痔上黏膜环切术（PPH，Procedurefor prolapsed and hemorrhoids）治疗Ⅲ~Ⅳ期脱垂内痔具有疼痛轻、恢复快等优点而得到临床推广。随着手术量的攀升及随访时间延长，不断有新的研究指出，较传统痔切除术，PPH术治疗痔病的复发率更高，术后除常发生吻合口出血、狭窄外，同时还出现了一些临床少见的并发症[1]。本文着重描述PPH术后发生的一些少见并发症，并就其防止作初步探讨。

1       临床资料

1.1 一般资料 回顾2008年~2012年我院收治并接受PPH术的患者1125例，术后合并吻合口并发症6例，均为Ⅲ~Ⅳ度脱垂痔，病史10年~20年，均有反复**痔核脱出及间断性大便带血，均无肛内其他手术史，符合《痔诊治暂行标准》。

1.2 治疗方法 术前清洁灌肠，腰麻下取截石位，常规消毒铺巾，**镜检及指诊后，充分扩肛，置入并固定肛肠扩张器，于齿状线上约3cm和4cm分别做穿透直肠黏膜下层的荷包缝合，将吻合器钉抵座置双荷包上端，收紧荷包打结，牵拉荷包线在一定张力下旋紧吻合器至指针达击发窗，击发后退出吻合器。吻合口渗血处以2/0vicryl可吸收线缝合止血。残余外痔皮赘一并切除，肛内置肛管加压引流。

1.3 结果  6例并发症患者诊治情况报告如下：

1.31 直肠口袋征：1例60岁女性患者术后第三天排黏液血便，伴低热，大便次数多（平均4-6次/天），肛诊扪及截石位8点直肠壁一盲形窦道，开口于吻合口前侧，与肠腔相通，形似于口袋，口径约1.5cm，深约1cm，由8点向9点形成一潜在弧形腔隙，口袋壁光滑，肛镜下见口袋内无粪质残留，少量脓血性物，肛缘外无痔核脱出及皮赘脱垂。经全身抗感染9天后无发热、肛内纳甲硝唑栓和太宁栓、坐浴等保守治疗2周后，大便通畅成形，无脓血性粘液便，无**胀痛不适，无尿急，肛诊口袋无明显缩小，双合诊直肠**隔无异常，患者自动出院。术后6个月患者因肛周脓肿再次入院，在腰麻下行脓肿切开引流，术中见内口位于截石位9点口袋内，一并切开内口及口袋，刮除口袋壁瘢痕组织，修剪切缘充分引流，以3/0vicryl可吸收线做创面缩底缝合，一周后出院，随访6个月无复发。

1.32 吻合口巨大瘢痕结节1例65岁男性患者术后半年复查，诉渐进性排便困难，便形变细，**坠胀不适，肛诊，吻合口处扪及大小约2cm*2cm类圆形结节状包块，亚蒂，基底宽，表面光滑，可推动。再次腰麻下予以吻合口处包块，解剖标本呈实性，且见未脱落吻合钉1枚，病检报告为炎性肉芽肿。

1.33 吻合口囊肿  1例58岁女性患者，术后三月复查时扪及直肠内吻合口上缘类圆形包块，质韧，如黄豆大小，患者无明显不适，未作处理，观察半年后发现包块增大，大小约1cm*1cm，表面光滑，无蒂，位于粘膜下，可推动。患者要求切除，遂在骶麻下切除直肠包块，包块位于黏膜下，剥离后解剖标本，见包块呈囊性，囊内物性状、颜色如牙膏，病检报告提示淋巴结肿大并少量炎性细胞浸润；1例男性患者术后1年复查，直肠吻合口处扪及囊性包块，予以手术切除，包块呈囊性，囊内容物为清凉稀薄粘液。

1.34 吻合口粪团淤积  1例56岁男性患者术后因感**坠胀不适***复查，直肠吻合口处扪及大小约2cm*2cm包块，位于直肠粘膜下，质硬，表面光滑，可动稍差。腰麻下手术切除直肠包块，解剖标本，见包块呈囊性变，囊内为坚实的粪团。

1.35吻合口上黏膜套叠  1例47岁女性患者术后半年出现排便困难，伴有**坠胀疼痛，多次复诊，吻合口无明显狭窄，给予泻剂治疗无效。行排粪造影检查提示直肠粘膜套叠，粘膜相提示吻合口上直肠粘膜套入吻合口下肛管内。骶麻下经**吻合口上方直肠瓣柱状缝扎及吻合口上黏膜硬化剂注射，术后排便通畅，胀痛症状消失达到了临床治愈的目的。

2、讨论

PPH术后常见并发症主要有吻合口出血、吻合口狭窄、尿潴留、**坠胀等。随着PPH术的广泛开展及手术量增大，一些少见的严重并发症亦有报道，如直肠**瘘、腹膜后气肿及感染、直肠穿孔，这些并发症给患者造成身体创伤及经济损害，甚至危及生命。另外，还有一些较轻的少见并发症亦需引起我们的注意。

收集我科近4年来接受PPH术患者的资料发现，除上述常见并发症外，尚无严重并发症的发生，但发现一些新的少见并发症，如直肠口袋征、吻合口巨大瘢痕结节、吻合口囊肿、吻合口粪团淤积、吻合口上黏膜套叠，这些并发症均集中发生在吻合口处，与荷包的缝合处理不无关系。

      经总结分析，荷包处理不当大概有三种情形。其一，吻合口缝扎过多过密、吻合钉延迟脱落有关，因吻合钉外露而不脱落，导致反复感染及炎症**，引起吻合口周围组织炎性增生形成巨大瘢痕结节，瘢痕挛缩引起直肠狭窄进而出现排便梗阻。我们切除瘢痕结节吻合口随之松解后，解除梗阻，患者排便畅通；其二，吻合口缝制高度不当引起吻合口上黏膜套叠。该例女性患者术前有不同程度的排便困难，行PPH术后排便困逐渐加重，肛诊，吻合口线距离肛缘约2cm，吻合口无狭窄，但吻合口上下均有大便潴留，吻合口上方粘膜松弛，肛镜检查时退镜可见吻合口上方粘膜坠积形成一软塞堵塞肛管，肛镜可将粘膜推压回位。经排粪造影确诊为粘膜套叠后行吻合口上方直肠瓣柱状缝扎及硬化剂注射术，患者排便梗阻感消失。《痔诊治暂行标准》上要求荷包缝合高度在齿线上约2-5cm，本例吻合口在齿线附近，位置过低，切除粘膜宽度不够，加之吻合口形成瘢痕固定时，改变了大便下行时的正常通道的弧度，其上方的阻力无法形成侧流消解掉，松弛的粘膜类似一个软塞子阻塞吻合口，从而引起排便困难；其三，荷包缝合过程中出现粘膜夹层。吻合口直肠口袋征、吻合口囊肿及吻合口粪团淤积均考虑吻合口粘膜形成囊袋结构，如囊袋开放则形成憩室样口袋征，导致粪便淤积反复发作感染，如囊袋包裹则可形成囊肿，囊内物可能是粘膜分泌的粘液、淤积的粪便、渗出的淋巴液等，且前者囊肿液为粘膜分泌的粘液，推断为缝制荷包时造成粘膜夹层而形成死腔，后两者可能是因形成口袋征后粘膜在炎症**下慢性增生最后由口袋征发展成完全包裹(图1)。

    直肠口袋征（rectalpocket syndrome,RPS）的发生主要是荷包缝合时操作不当所致，包括以下几种情形：1 两荷包间的距离过大，形成黏膜夹层，具有分泌功能的黏膜上层进一步引发局部感染；2 荷包缝合时，入针和出针间针距过大或漏针，导致部分黏膜不能拉入钉仓形成黏膜夹层引发感染；3为避免损伤前列腺或**壁，缝合直肠前壁黏膜时往往因进针过浅，缝合组织少，致牵拉荷包时组织斯脱，吻合口形成潜在腔隙；4 关闭吻合器时，黏膜错位形成夹层引发感染[2]（图2）。另外，还与肠道准备不充分、吻合口黏膜下形成血肿及术后大便嵌顿导致的感染有关。

临床上述并发症发生率低且经过再次手术多可治愈，但明显增加了患者的痛苦及经济负担。术者应规范操作，熟练掌握PPH技术，减少荷包缝合的失误，减少并发症的发生。术后给患者制定复查周期表并严格复查，直肠指检发现异常需积极采取适当的治疗措施。

w****y

沉默的**，看了你的文章向你致敬！你的文章跟老外一样，写的是自己的经历和自己的思考、分析，受益匪浅！看多了中式论文，重格式，人云亦云，毫无自己的心得体会，你的文章有一股清新之风，非常感谢！PPH并发症非常多，大多和手术指征把握不严、操作手法有某种欠缺有关，在今后的路上我会像你一样不断总结、思考，避免并发症的发生。

z****9

你的文章有一股清新之风，非常感谢！PPH并发症非常多，大多和手术指征把握不严、操作手法有某种欠缺有关，在今后的路上我会像你一样不断总结、思考，避免并发症的发生。

l****4

学习了！！！！！！

最**牒

学习了，谢谢分享！！！