一例便血病例的深刻启示

q****6

4月14日收诊一病例：男性，46岁。因“便血2天”入院，患者2天前开始出现便血，每天2~3次，每次量约50~100ml，暗红色（注：时而又说是鲜血样），无便秘、腹泻、大便变形情况，**无疼痛，无肿物脱出。入院时有头晕症状表现。
既往史：有解粘液便史1年，无便血，病情反复，无精神病史。
个人史：烟酒史多年，每日抽烟3包，每日饮酒500g以上。
体格检查：生命征正常，贫血外貌，心肺腹部检查未发现异常。**外观无皮赘、无血迹；指诊未发现异常，指套无血迹；肛窥检查直肠无血迹，1、5、7、11位有内痔，内痔不大，粘膜无破损、糜烂，所见范围内未发现有出血点及破损伤口。入院时血色素为：61g/l，其它相关检查未发现明显异常。

病程：患者入院3天，便血不止，均为夜间便血，反复多次**直肠检查未发现血迹、出血点。住院3天后病人出现烦躁，镇静药物用上冬眠合剂才奏效，医院内会诊后行肠镜、胃镜检查均未发现异常，多位同事、领导反复多次检查**直肠均未找到出血原因。出血部位重点仍考虑为**直肠，不排除小肠病变，病人烦躁原因考虑为酒精戒断症状。入院第5天凌晨患者上厕所时再次出现便血，当班医生直接到厕所观察发现便血为鲜红色，病人蹲位检查发现11位（按截石位记录）齿线上方（接近肛窦的内痔位置）有血液喷出。至此终于明确出血原因，拟第二天手术，进入手术室后病人烦躁不安，结果无法麻醉又把病人退了出来，接下来2天病人没有便血，但一直烦躁，某次查房发现病人额部左侧有轻微肿胀，追问病史患者在入院前一天上厕所时曾有跌倒、磕碰到额部，立马行头颅CT扫描，结果让自己吃了一惊：额顶部脑挫伤。哎，心烦多天的病情终于有了完全明确的结果。目前患者患者脑部病情已好转，痔疮已于今日行手术治疗。

感受很深，故将此病例报告出来，以期同行朋友共同学习、有所借鉴。

本病例特殊性在于便血原因的隐匿性、病史采集的不完全性、病程观察的不到位。
通过本病例得出一些感受：1、有些病因确实很隐匿，临床思维上需要改变，改变一直沿用的习惯来检查、观察，会有意想不到的效果。如本病例之前一直使用侧卧位检查没出结果，蹲位检查就可以发现病因。2、临床观察一定要到位，像本病例反复解血便，如能及时直接观察其大便、便血情况，就可以省略了很多闹心的问题。3、病史采集一定要详细，不能错过任何可怀疑的征象，像本病例，患者额部没有破损伤口、皮肤擦伤伤痕，没有瘀斑，但已经有了脑挫伤，众人还一直认为是酒精戒断症状，差点还要请精神病医院医生来会诊。

q****6

发两张血色素检查结果的照片吧：一张是入院当天的，一张是入院第三天的。

l****9

病情变化莫测，不能按照惯性思维处理。

p****3

嗯，受教了，肛窥发现不了病灶，肠镜发现不了病灶，蹲位发现了病灶，这个位确实没什么人会注重。
烦躁的原是脑挫伤，而非戒断综合征。
做医生，思维要广一些，！多些怀疑，破案的成功率才会更高，对吧！

d****e

受教了！这些思维值得学习！

靳*领

除了让病人蹲位外，还可以用**镜撑开后让病人多咳嗽几声以增大腹压来观察出血点。

永*孟

学习了，感受了，思维广阔。

z****7

嗯，值得学习，不能放过任何的蛛丝马迹。。。。。。。。。。。。。。。。。

y****s

      看过这个病例诊断过程，排除脑挫裂伤不说，我觉得楼主在处理这例便血时过于机械，为什么非要看到痔疮出血点，才考虑痔疮出血，行手术治疗。从描述的出血性质，应该血与大便想混不明显，**镜检查也做了、肠镜检查也做了，都没发现肠腔内有血迹，没憩室、没肿瘤、没溃疡，说明出血位置还在肛管处，除了痔疮还有什么出血会这样？
    我觉得诊断这类病例，首先了解出血性质，血与大便的关系，初步判断为那些疾病，下**镜看到出血点更好，看不到明显出血点，即使看到痔疮充血很明显，也要做个肠镜，排除肠道内其他引起出血的疾患，放心大胆的做痔疮手术就行了。麻醉前后，看似挺轻的痔疮，麻醉后可能变得让你愁上眉梢；对于**镜下能看到明显出血点者，伴有贫血，中年以上患者，还是要做个肠镜，以防万一。
    这例患者入院合并有脑挫伤，肛肠科大夫一般也难发现，楼主吃一堑，我们大家长一记吧。

h****z

感悟深刻，谢谢楼主分享！

小****医

又学到点东西。当医生真的需要敏锐的洞察力。
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