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入 院 记 录
姓名: 性别:
年龄: 婚否:
籍贯: 民族:
职务: 军兵种:
地址:
工作单位:
入院日期:1999年 月 日 时 分
病史采取日期:1999年 月 日 时 分
病史记录日期:1999年 月 日 时 分
病情陈述者:
主诉:间断性、发作性气喘 年 月,加重 天。
现病史:患者 年 月前开始气喘,有明显诱因,诱因为感冒,吸入**性气体,气喘发作有无季节性多在 季节发病,伴咳嗽咳痰,胸闷,发病多在夜间。每次发病持续约 小时 天,可自行缓解,曾用药物(皮质类固醇,茶碱,B2受体激动剂)有无效,是否曾在其他医院就诊,住院,诊断 治疗 效果。 天前呼吸困难加重,自用 药,治疗效果。
过去史:有无过敏性鼻炎或其他过敏性疾病,有无药物过敏史。
个人史:有无特殊职业接触史,有无吸烟史 年。
家族史:父母是否患支气管哮喘,有无其他过敏性疾病史。
体格检查:体温 ,脉搏 ,呼吸 ,血压 ,神志清楚朦胧昏迷,可平卧,不能平卧,有无呼吸性困难,有无紫绀,浅表淋巴结有无肿大,鼻腔有无阻塞,副鼻窦有无压痛,有无颈静脉怒张,气管有无偏移,胸廓有无异常,有无桶状胸,呼吸运动是否对称,胸部叩诊是否正常,呼吸音是否对称,是否有干鸣音,喘鸣音,湿啰音,部位 。心界是否扩大,心音是否正常,有无杂音,心律是否齐,有无肝脾肿大,有无腹部压痛,有无杵状指(趾),巴彬斯基征( )。
辅助检查:胸部正位片:胸部透视:
肺功能检查:
诊断:
医师:
1999年 月 日 时 分
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