风湿病诊疗指南之巨细胞动脉炎

夕*多

　　【概述】
　　巨细胞动脉炎（giantcellarteritisGCA）是一种原因明的系统性坏死性血管炎。血管内膜和膜内层的肉芽肿炎症导致内膜层显著增厚、管腔变窄和阻塞，血管病变常呈阶段性、多灶性或广泛性损害。血管炎主要累及主动脉弓起始部的动脉分支（如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉）。亦可累及主动脉的远端动脉（如腹主动脉）。以及中小动脉（颞动脉、颅内动脉、眼动脉、后睫动脉、中央视网膜动脉等）故属大动脉炎范畴，以称为颅动脉炎。并由于巨细胞动脉炎为全层坏死性动脉炎，常形成巨核细胞肉芽肿，故又称肉芽肿性动脉炎。
　　【临床表现】
　　肉芽肿性血管炎往往伴有风湿性多肌痛。该病几乎都发生于50岁以上老年人，发病年龄在50-90岁之间，小于50岁者亟少。女性发病高于男性，有显著的地域分布。我国较少见。及时诊断和正确的治疗可使预后大为改观。
　　1全身症状：GCA发病可急可缓，一些患者可指出发病的日期，但多数在症状出现后数周或数月才被诊断。前驱症状包括乏力、纳差、体重减轻及低热（42%）等。发热无一定规律，多数为中等度（38℃左右）发热，偶可高达40℃左右。
　　2器官受累症状：依据受累血管的不同而表现出复杂的临床症状和体征。病情可轻可重。
　　（1）头部为颞动脉、颅动脉受累所致，头痛最为常见，约半数患者为首发症状。头痛表现为新近发生的、偏侧或双侧或枕后部剧烈疼痛，呈刀割样或勺灼样或持续性胀痛，并伴有头皮触压痛或可触及的痛性结节，头皮结节如沿颞动脉走向分布，具有诊断价值。头痛可持续性也可间歇性发作。头痛剧烈程度与血管炎严重程度不一定一致。颞动脉受累典型者为动脉屈曲、怒张、波动和搏动增强。也可因血管闭塞波动和搏动消失。
　　（2）眼部常表现为一时性黑蒙、视物不清、眼睑下垂、复视、部分失明或全盲等。可为一时性症状，也可为永久性。眼动脉或后睫动脉受纱引起缺血性视神经炎是失明的最常见原因，也可因中央视网膜动脉阻塞所致。由于动脉炎所致的枕部皮质梗死也可引起失明。
　　失明可以是初发症，但一般出现在其它症状之后数周或数月。视觉障碍初始可为波动性，以后变为持续性，可呈单侧或双侧，如果一侧失明，未积极治疗，则对侧可在1-2周内被累及。眼底检查，早期常为缺血性视神经炎，视**苍白、水肿，视网膜水肿，静脉曲张可见绵絮样斑及小出血点，后期可见视神经萎缩等。
　　眼肌麻痹也较常见，眼睑下垂，上视困难，时轻时重，常与复视同时出现。有时可见到瞳孔不等大，或出现霍纳（horner）征。眼肌麻痹可能由视神经或眼肌病变引起，出现时轻时重的向上凝视困难。
　　（3）间歇性运动障碍约2/3患者因面动脉炎，局部血供不良，引致下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛、咀嚼停顿和下颌偏斜等；有时因舌肌运动障碍出现吞咽困难、味觉迟钝、吐字不清等。严重的面动脉狭窄可导致头皮或舌部坏疽。间歇性运动障碍也可影响到四肢，表现为间歇性跛行、上肢活动不良。
　　（4）神经系统表现约30%患者出现多种神经系统症状，如由于颈动脉或椎动脉病变而出现发作性脑缺血、中风、偏瘫或脑血栓等，是GCA主要死因之一。由于神经血管病变引致的继发性神经病变表现也多种多样，如单神经炎、周围多神经炎、上、下肢末梢神经炎等。偶尔表现出运动失调、半球性斜视、谵妄、听力丧失等。
　　（5）心血管系统表现GCA躯体大血管受累约10-15%，可累及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉、胸主动脉、腹主动脉、股动脉等。因而可导致锁骨下动脉等部出现血管杂音、动脉搏动减弱或无脉症、假性动脉瘤、上、下肢间歇性运动障碍等。冠状动脉病变可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。
　　（6）呼吸系统表现GCA较少累及呼吸系统（10%），可表现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。可能是受累组织缺血或应激所致。
　　（7）其他精神症状表现为抑郁或意识模糊。甲状腺及肝功能异常也有报道。对称性关节滑膜炎很少见。
　　4实验室检查：
　　（1）轻到中度正细胞正色素性贫血，有时贫血较重。白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多。
　　（2）活动期血沉增快（常高达100mm/hr）和（或）CRP增高，约1%的患者血沉正常。
　　（3）白蛋白减少，多克隆高球蛋白血症和a-2球蛋白增高，碱性磷酸酶可升高。
　　（4）肌酶、肌电图、肌肉活检正常。
　　（5）颞动脉活检是诊断GCA的可靠手段，特异性100%。选择有触痛或有结节感的动脉部位，在局麻下切取颞动脉长度2-3cm，作连续病理切片。此为安全、方便、可行的方法。但由于GCA病变呈跳跃分布，后期又受糖皮质激素治疗的影响，活检的阳性率仅在40-80%之间，因此，活检阴性不能排除GCA诊断。
　　（6）影象学检查：为探查不同部位血管病变，可分别采用彩色多普勒超声、核素扫描、CT或动脉造影等检查。
　　【诊断要点】
　　巨细胞动脉炎极易误诊或漏诊。对有原因不明的老年人发热和血沉明显增快的，尤其有头皮触痛、颞动脉触痛或搏动减弱的，应考虑该动脉炎之可能。巨细胞动脉炎的确诊有融赖于颞动脉活检。尽管在触诊时颞动脉无压痛或肿胀看似正常，但活检可异常。即使一侧活检正常，另一侧活检可为异常。由于该血管炎常呈阶段性病变，因此，活检的血管宜在2cm以上长度，有助于提高诊断的敏感性。
　　1诊断要点：
　　1990年ACR巨细胞动脉炎分类标准如下：
　　（1）发病年龄50岁；
　　（2）新近发生的头痛，新起或与既往性质不同的局限性头痛；
　　（3）出现咀嚼肌、舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适；
　　（4）颞动脉异常，与动脉硬化无关的颞动脉触痛，搏动减弱等；
　　（5）头皮触痛和结节，颞动脉区域头皮触痛或触及结节；
　　（6）动脉活检异常，动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿，通常含多核巨细胞。
　　以上6条中具备3条或3条以上者可诊断巨细胞动脉炎。
　　2鉴别诊断：
　　GCA应与下列疾病进行鉴别：
　　（1）风湿性多肌痛GCA早期可能出现PMR综合征表现，在此情况时，应特别注意寻找GCA血管炎的证据，以作出正确的鉴别诊断。
　　（2）中枢神经孤立性血管炎。
　　（3）takayasu动脉炎。
　　（4）wegener肉芽肿。
　　（5）结节性多动脉炎。【治疗方案及原则】
　　为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应给予足量糖皮质激素治疗，并尽可能弄清受累血管的部位、范围及程度等，依据病情轻重和治疗反应的个体差异，个体化调整药物种类、剂型、剂量和疗程。
　　1起始治疗：首选**1mg/kg/日，多数患者予以**60mg/日，顿服或分次口服。一般在2-4周内头痛等症状可见明显减轻。眼部病变反应较慢，可请眼科会诊，进行眼部局部治疗。必要时可使用甲基**龙冲击治疗。
　　2维持治疗：经上述治疗4-6周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑减量维持治疗。通常每周减5~10mg，至20mg/日改为每周减1mg，减到10mg/日之后减量更慢，一般维持量为5-10mg/日。减量维持是一个重要的治疗步骤，减量过快可使病情复燃，减量过慢有糖皮质激素不良反应。血沉虽可作为病情活动的指标，但有时并不可靠，仍须结合临床综合判断。
　　当糖皮质激素减量后症状复发，或大量糖皮质激素仍不能控制病情，或糖皮质激素减量困难时，或有糖皮质激素禁忌症或出现严重不良反应时，或病情严重时，可联合使用免疫抑制剂。一般首选环磷酰胺（CTX）。根据病情可采用CTX800-1000mg，静脉滴注，3-4周一次；或CTX200mg，静脉注射，隔日一次；或CTX100~150mg，口服，每日一次。疗程和剂量依据病情反应而定。MTX7.5-25mg，每周一次，口服或深肌肉注射或静脉。硫唑嘌呤100-150mg/日，口服也可使用。使用免疫抑制剂期间应注意定期查血常规、尿常规和肝肾功能。避免不良反应。

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