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1. 青年女性发热、面部红斑、光过敏、口腔溃疡和多系统损害，警惕系统性红斑狼疮。
2. 双手小关节对称性肿痛伴持续晨僵，警惕类风湿关节炎。
3. 老年人严重口眼干燥，警惕干燥综合症。
4. 中老年人半夜发生单个大足跖趾关节红肿剧痛，要警惕痛风。
5. 四肢近端肌肉疼痛伴无力，应警惕多发性肌炎。
6. 关节伸侧有红斑鳞屑样皮疹伴肌无力，应警惕皮肌炎。
7. 关节炎伴尿道炎和结膜炎，警惕赖特综合征。
8. 腹泻或尿痛恢复期出现关节肿痛，要警惕反应性关节炎。
9. 老年人出现四肢近端肌肉疼痛和发僵，应警惕风湿性多肌痛。
10. 反复口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼炎及关节炎，警惕白塞病。
11. 青年女性触不清脉搏或血压测不到，警惕大动脉炎。
12. 逍遥热、一过性皮疹和咽痛，反复血培养阴性，要警惕成人斯蒂尔病。
13. 手指遇冷后出现变白、变紫，要警惕系统性硬化症。
14. 耳廓和鼻梁反复肿胀疼痛，要警惕复发性多软骨炎。
15. 反复虹膜睫状体炎，应检查B27，要警惕有无强直性脊柱炎。
16. 青年男性、半夜腰痛和外周关节炎、足跟痛，警惕强直性脊柱炎。
17. 老年人出现下楼膝关节疼痛和弹响，要警惕骨关节炎。
18. 反复出现结节性红斑，要警惕结核病及风湿病。
19. 主观症状多，失眠多梦，而客观及化验结果正常，应警惕纤维肌痛综合征。
1.强直性脊柱炎一定要拍骨盆平片
2.HLA-B27（-）不能排除AS,.HLA-B27（+）也不能肯定是AS
3.同样，RF（-）不能排除RA，RF（+）不能肯定是RA
4.女性AS常常表现为外周关节炎，表现不典型。
5.无脉症高度怀疑大动脉炎
6.DISH的x线片有时与AS的腰椎x线表现很难区分，记得比较骨盆平片。
7.年轻人出现顽固高血压，注意大动脉炎，血管造影要及时。
8.骨性关节炎有时出现近端关节及手指畸形，注意与RA鉴别
9.反复性关节炎并不少见
10.发热，皮疹，白细胞升高，关节痛注意成人still病
11.痛风急性期不可用排尿酸药！
早期AS的骨盆片很多正常。要从有症状期就多加注意。MRI早期能发现骨髓水肿
多关节痛者也应积极考虑结缔组织病，曾有一个患者治了15年RA、Felty，最后却确诊为SLE
注意激素合理应用，很多病人有极不合理的激素使用史
发热的年轻患者多听一下颈动脉区，排除下达动脉炎
问诊时注意工业毒物、装饰物接触史，很多SLE、PM/DM有接触史
教授查房选录：
1. 干燥综合征病人如果出现血Ig明显升高，注意除外淋巴瘤；
2. 类风湿关节炎出现肾脏损害的几种情况：NASID药物副作用/血管炎/淀粉样变/转化为狼疮；
3. 痛风在加用降尿酸治疗的同时一定要予NSAID或秋水仙碱护航防止发作。
痛风性关节炎临床中多见表现为踝关节或足大趾跖趾关节红肿剧痛。
骨性关节病在手部多表现为远端关节的疼痛变形，而类风湿性关节炎多表现为近端指关节变形疼痛。
我也来上几句，有关几个疾病诊断标准的记忆：
1、风湿热：关心端午节；关痛病史热，PRC沉白；咽养抗O猩红热。
注解：5条主要表现： 关（节炎）心（脏炎）端（斑：环行红斑）午（舞：舞蹈症）节（皮下结节）；
5条次要表现： 关痛（关节痛史）病史（风湿热史）热（发热），P-R（ECG：P-R间期延长）或实验室一项：C（CRP↑）沉（血沉↑）白（WBC↑）；
链球菌感染证据：咽养（咽拭子培养）抗O（ASO）猩红热。
2、类风湿关节炎：一小时、三个关、对称肿、指掌腕；RF、皮下结节、手拍片。
3、系统性红斑狼疮：面盘光，关口腔，血神肾免抗。
注解：面（蝴形红斑）盘（盘状红斑）光（光过敏），关（关节炎）口（口腔溃疡）腔（浆膜腔炎），血神肾免抗。
新编狼疮歌
面颊红斑盘状斑
日光过敏关节炎
心包炎症狼疮肺
口腔溃疡肾病变
血液系统四减少
精神症状非少见
免疫标志细测定
抗核抗体最敏感
结缔组织病转归:概括为五‘D’,
disablity(残疾),
discomfort(痛苦),
death(死亡),
dollar lost(经济损失),
drug toxicity(药物中毒)
1.诊断老年人风湿病时通常要 完善检查排除肿瘤，肿瘤可以引起关节痛，近端肌无力
2.有精神异常的育龄期女性注意排除狼疮
3.40岁以后诊断AS应谨慎
4.HLA-B27与AS相关但不首要
5.MTX是最常用于RA的免疫抑制剂，使用越早越有益
6.无免疫，无风湿
习惯性流产注意排除狼疮 抗磷脂抗体综合症
肿胀比疼痛对确定关节炎症更有意义，只疼不肿不一定是关节炎。
一：血沉>140mm/h的风湿病重点考虑：
1、老年人首先怀疑，风湿性多肌痛
2、RA急性活动期
3、干燥综合征患者
二、诊断未分化结缔组织病的3种情况（诊断亚型）
1、单纯的雷诺现象
2、仅ANA阳性， 无明显阳性症状
3、多关节炎 而无其他阳性表现或指标
三、痛风慎用别嘌呤醇，尤其是老龄患者！（本科室从来不用）
过敏时发生剥脱性皮炎的几率非常高，具有迟发型、泛发性、持续性（代谢慢的缘故）等特点，尤其是肾功能不全的老年患者，风险明显增大！！
四、NSAIDs与激素合用时胃出血的风险增大，质子泵抑制剂保胃治疗应视为基础治疗。（亲眼见过呕血2个，老年患者）
1、自身免疫病的治疗不可迷信中医、偏方、秘方等（欢迎拍砖），
亲眼见好几个SLE小姑娘完全停用激素，单纯的中药治疗，结果2-4年间肾功能损害引起的蛋白尿、顽固性高血压，来时不久就送血透！
当然，辅助治疗的作用不可低估，如，黄芪、人参皂甙提取物、白芍总甙都证实了中药的潜在价值。
2、RA的远期治疗效果与其依从性直接相关。------教授语
RA长期服药，需要患者的耐性和依从性，很多晚期RA患者很多是讳疾忌医的后果。
3、激素好上不好下
上激素治疗之前对个体状况和病情需要认真评估，提前考虑到激素的副作用和减撤方案，才好确定上的剂量。
4、注意自身免疫病发病后过敏谱的改变
不少患者患自身免疫病后出现过敏体质，以前不过敏的药食物，发生过敏，管床医生避免过敏发生率高的药物，以免到时手忙脚乱，腹背受敌。
教授查房选录：
1、SLE病人若出现头痛、发热，年轻体壮者、初发病者首先考虑狼疮脑；病程长的、一般情况差的、特别是激素及免疫抑制剂应用者，首先考虑颅内感染。
2、长期类风湿的病人，骨质疏松一般较重，咳嗽都有可能骨折，故胸痛当心肋骨骨折。
3、过量误服CTX的病人，除了诸多副作用外（口腔溃疡、肝损、血象抑制等等），有个好处，就是关节症状可以迅速缓解。
我来总结下几个少见的：
干燥综合症：眼干口干猖撅齿，血小板少手发麻，脚底无汗须注意，自身抗体须鉴别
成人斯蒂尔病：高热脸红须注意，白细胞数非绝对，关键要看铁蛋白，意义大过一千五，诊断须排其他病。
痛风的有趣判断：年轻女性不发病；太监一般不发病；几乎不累及肩关节。
AS与RA的疼痛特点：炎性疼痛：静息时（如休息、睡眠）疼痛明显，伴明显僵硬感，活动后则可好转。
系统红斑狼疮病情活动常有发热,但系统红斑狼疮发热不一定是狼疮活动.如系统性红斑狼疮病人感染引起发热,加大激素或细胞毒治疗加重病情,
我刚从事风湿科不久，没有更专业的体会，有一个从一个前辈那听的比喻，觉得对自己很有启发，和风湿战友们分享一下：
很多风湿病早期可能没有典型的表现，包括症状、体征、实验室检查，只能归为结缔组织病，而不能明确分类，就是“未分化结缔组织病”；而且有些结缔组织病早期表现象A，随着病情发展，后来诊断为B。
前辈说，结缔组织病的过程就像花开，开始是个骨朵，不知道是朵什么花；可能开始看着像玫瑰，开全了却是月季。
关于强柱（AS）。7月中旬病房收治一位AS患者（老年患者，多关节肿痛30+年，虹膜睫状体炎20+年，加重1月）。没有明显的驼背、关节变形。诉一直注意功能锻炼。但其CT见骶髂关节融合。了解病情中，患者提到曾于美国南卡间断居住2年，其间美国风湿科医师建议NSAIDS+功能锻炼。于是联想到一次听赵岩教授讲座时提到的强柱过度治疗问题：不主张联合应用过多DM**S，比较轻症的患者应用NSAIDS+功能锻炼即可。值得借鉴。当然个人认为该患者还是应当联合应用DM**或BIO-DM**。
我的体会：
1.患者教育。教授其正确的AS保健操。记得某公司提供的AS患者教育手册就很好。
2.轻症AS患者，尤其女性患者，可以NSAIDS+功能锻炼为主要治疗策略。
3.重症患者，可果断应用生物制剂。
个人拙见，请各位老师斧正。
一点专家的意见:
1. 中年人,没有外伤史及感染史,出现颞颌关节痛,高度怀疑类风湿关节炎,其它风湿病很少累及这个关节.
2.类风湿一定要拍手脚关节片,特别是脚,神经敏感性不如手,可能出现关节严重病变,但不痛.
类风湿性关节炎：
晨僵一时，
关节三肿；
腕掌指近，
均称六周；
X线片，
风湿因子。
口干龋齿就应考虑为干燥综合症。临床上遇到口眼干的很多未必都是干干燥综合症。
1.类风湿因子强阳性，而无类风湿症状，不是硬皮就是干燥。
2.小动脉炎：雷诺征，网状青班。中动脉炎：结节性红斑。大动脉炎：动脉搏动减弱。
3.狼疮100%有病理改变，临床症状和实验室指标诊断困难时，肾穿刺做病理。
4.恶性类风湿（MRA），消瘦、怕冷，恶性表现。
1.RF阳性不等于类风湿关节炎，部分RA可以RF阴性
2.腰背痛不等于腰椎间盘突出，警惕AS
3.白细胞血小板减少不等于血液病，警惕SLE/PSS
4.皮疹红斑不等于皮肤病，警惕SLE/皮肌炎
5.痛风不等于高尿酸，部分高尿酸可以没有痛风关节炎发作，部分痛风尿酸正常
1. 全身游走性关节疼痛而无肿胀畸形的老年人，尤其是女性，要注意询问干燥综合症的相关病史和表现。中年夫妻性关系不和谐，也别忘记询问有无干燥综合症，中国有句老话：宁拆一座桥，不拆一桩婚姻，你真遇见了这样的患者，并解决了问题，你又积德了。
2. 高尿酸血症不一定痛风，只有6~12%的高尿酸血症患者才可能发展位痛风；痛风急性发作，不一定尿酸都高，仍然有1/3的痛风患者可以尿酸不高。治疗痛风急性发作，别用别嘌，更别忘了廉价的小苏打和大量饮水。
3. 关节疼，夜间痛休息痛，活动缓解的青壮年，要想到AS；诊断AS，首先要做骶髂关节CT，而不是骶髂关节平片和MRI，也不是非要做HLA-B27；发病年龄在14~35岁多见，年龄最小不能小于8岁，年龄最大不能大于45岁。
4. SLE的面部红盘，很少累及到鼻唇沟。
5. 骨关节炎很常见，
各种化验难发现，
下雨前，疼痛现，
下坡还比上坡难，
去厕所，蹲下难，
起来疼痛也不便，
赫伯登膝关节片，
结合临表病自现。
6. 患者教育很重要，
医患沟通少不了，
注重心理很关键，
事半功倍疗效保。
基层小医生，见过不少风湿病，有点临床观点，见笑……
1.类关炎，晨僵，手指关节侵犯多，肩关节，肘关节，腕关节，膝关节多。特别是下颌关节，很多RF都有咬合无力症状，比较特异。
2.痛风，足大趾掌关节多见，疼痛性质不活动的 时候也痛，被子都不敢盖！（呵呵）
3.雷诺现象，四肢紫绀，遇冷加重。
加一句：激素不是退热药。
1.风湿科的病除了骨关节炎不发热，别的基本都可以发热
2.行经的妇女诊断痛风要慎之又慎
3.老年人的不明原因发热要想到血管炎
4.不能因为用了泰能美萍没效就不考虑感染性疾病
5.血小板升高的风湿科疾病：类风湿，血管炎，强直性脊柱炎，still病活动期，银屑病关节炎
6.RF及抗CCP均（—）的为RA的可能性只有4%
急性痛风性关节炎的特点：
单关节， 急性起，自限性，反复发。
类风湿关节炎诊断标准记忆口诀：
“一二三四六，结节照片阳”。 |
3
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发表于 2014-3-8 17:10
jgmaay
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发表于 2014-5-21 23:06
