少量蛋白尿，低蛋白血症

炳*

女性，29岁，因“颜面浮肿6月，加重3月”于今年9月10日收住入院。入院时症状：颜面浮肿，双下肢不肿，腹水，乏力。自发病以来，仅口服中药煎剂治疗，未至医院就诊。自诉幼年曾患“伤寒”“肾炎”。
曾于8月28日外院查
尿常规示：pro（+），bld（-）；
肝肾功能示：ALB28.3g/L，TC 8.42mmol/L，TG 1.71mmol/L，余正常；腹部B超示肝内回声增粗，腹水，脾略大，右肾106×47mm，左肾114×52mm；乙肝六项及丙肝抗体阴性。
9月5日查：
尿常规：BlD(-)，Pro(+)，酮体（+2）；
血渗透压268mOsm/KgH2C；
腹部B超见腹腔积液，双肾未见异常（右肾116×57×64mm，左肾117×56×63mm）；
肝肾功能示ALB23.5g/L，TC 8.24mmol/L，HDL-C 0.7mmol/L，LDL-C 6.73mmol/L，BUN 2.3mmol/L，Scr 46.1μmol/l，钙 1.89mmol/L。
入院后查(9月10日)：
尿常规：PRO＋，细菌计数7515.4/ul 无尿频尿急尿痛；
尿蛋白定量：472.44mg/24h；
风湿组合：ANA阳性3＋颗粒型，抗SS-A(RO)60KD弱阳性，抗SS-A(RO)52KD阳性，SS-B（LA)抗体弱阳性；
免疫系列：C3 0.79g/L；肝功能：总胆红素3.3umol/L，总蛋白57.7g/l，白蛋白23.3g/l，球蛋白34.4g/l，白球比0.68，胆碱酯酶15525U/L，前白蛋白0.107g/L，提示低蛋白血症。
血脂：总胆固醇7.83 mmol/L，甘油三酯2.42 mmol/L，低密度脂蛋白 6.85mmol/L，脂蛋白(a)443 g/l。
电解质：钾3.29 mmol/L，钠134.7 mmol/L，钙1.83mmol/L；血沉：66mm/h；
血常规、甲功五项、肾功能均正常
腹部B超：肝实质点状回声增粗，腹腔积液，脾大（长137mm，厚39mm），双肾正常；
全胸片示：左侧胸膜增厚。MPO/PR3/GBM三联结果未回。


参考诊断意见1：

1 低蛋白血症明显：原因常见合成减少或排出过多，24小时尿蛋白定量0.47g，尿常规示：pro（+），不能用排出过多解释；腹部B超：肝实质点状回声增粗，腹腔积液结合低蛋白血症考虑漏出液可能，提示是否有早期肝硬化导致血浆白蛋白下降。患者乙肝六项及丙肝抗体阴性，结合ANA阳性3＋颗粒型，建议查抗平滑肌抗体和微粒体抗体除外自身免疫性肝炎导致肝硬化。
2 电解质：钾3.29 mmol/L，血钾偏低，建议查24小时尿钾、二氧化碳结合力，血气分析等，如果酸中毒多考虑肾小管酸中毒，结合抗SS-A(RO)60KD弱阳性，抗SS-A(RO)52KD阳性，SS-B（LA)抗体弱阳性；除外干燥综合症导致远端肾小管酸中毒。
3 患者尿蛋白不多，尿中有形成分不多，肾功能和双肾超声正常，即使有低蛋白血症和浮肿明显也不太考虑肾小球疾病，即使有肾脏疾病也以原发或继发肾间质小管疾病为主。
4 患者血常规需要回报。