原发性肾病綜合征并发癫痫

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患者男性，15岁，中学生，南通市人.因尿泡沫久置不消已四个月,约半月后出现面部及两下肢水肿，在外曾服**60mg/d，水肿减轻,尿蛋白减少(最低一次仅0.25g/d). 半月前因感冒鼻塞流涕咽痛咳嗽,而复发,疲乏无力，水肿加重。于2009年12月22日入院.除水肿之外,无任何不适,饮食及活动正常.

　　入院检查:T.P.R.BP(130/80mmHg)均在正常值内.满月脸，神清合作,心肺无异征,腹软无压痛及块物,无移动性杂音，肝脾未摸及,下腹及大腿有多条紫纹，两下肢轻度压痕，神经系统检查阴性.实验室检查：血常规基本正常，ESR 89mm/h.尿蛋白4+,WBC 51/HP,ｐH 5.5.肝功能正常,血白蛋白20g/L,球蛋白17.8g/L;肾功能：尿素氮9.7mmol/L，肌酐48mol/L尿酸462mol/L.血钾3.92mmol/L，钠136mmol/L，氯102mmol/L,钙1.85mmol/L,磷1.82mmol/L,镁0.85mmol/L,血脂:总胆固醇7.97mmol/L,甘油三酯2.62mmol/L，APOA1 187mg/dl,APOB 141mg/dl.血糖4.4mmol/L.ENA系列、ANA、C3、C4及 CRP 48.9.均在正常范围.心电图，B超：肝、胆及脾无异常，两肾大小为116X51X49mm3和116X51X50 mm3，胸片未见异常病变.诊断为肾病綜合征。

　　住院经过:入院后仍维持原治疗，加抗生素及辛伐他汀；12月24日有轻度腹胀、腹泻,食欲明显减退，伴有恶心。尿量仅200ml∕d和水肿加重.血尿素氮 18.7 (原9.7) mmol/L，肌酐258(原48)mol/L.认为有AKI；给**和多巴胺各20mg静滴. 25日尿量500ml.26日血肌酐增至409umol/L。 29及30日尿量增至1900ml和3500ml，两下肢水肿消退,BP 135／80mmHg.两天后(2010-1-2)突感头胀痛,BP 190／90mmHg.片刻后,突发四肢抽搐,意识丧失.即给**50mg和10%葡萄酸钙10ml,患者约25分钟清醒.四小时后又发作.CT见两侧筛窦及蝶窦炎症,脑部未见异常.血纤维蛋白原5g/L，抗凝血酶III 61.8%，凝血酶原T(PT) 10.7s,凝血时间 21.8min.二日内癫痫发作5次.

　　肾科认为NS并发脑梗塞和低血钙.即请大内科各专业主任大会诊.神经科认为癫痫发作,使用苯巴比土或苯妥英钠;脑梗塞不好解释,不符合血管病变的特征.建议作腰穿和MRI.血液病科考虑与高凝有关,有脑栓塞可能，要加用双密哒莫及阿斯匹林，并应排除淋巴瘤。

　　1月3日作MRI颅内见多发性异常信号,再作MRS在大脑两侧顶枕部见到大片异常密度区，余无异常. 血肌酐164 umol/L，无癫痫发作.1月4日主管科主任查房认为BP168/110mmHg，神清,脑脊液正常.后请我会诊，我重问病史及体检，认为患者是病理轻型类肾病綜合征并发颞叶癫痫；我在40多年前见到文献有此报道，预后多数良好。一月6日尿量达3500ml，血肌酐119umol/L,BP 120/66mmHg .1月16日尿蛋白为0.64g/d，血清白蛋白 30g/L，球蛋白23 g/L.一切良好，无任何不适，带药出院。

　　原发性肾病綜合征并发癫痫较为罕见，从病历的病情记录和从内科大会诊情况来看；大多数内科医师对此綜合征不很熟悉.因此,我将此綜合征作一简扼的介绍和分析:

　　本病例为原发性肾病綜合征，入院后肾功能日渐减退;在发生全身抽搐之前，血压突然增高到190／90 mmHg，头部剧痛，意识丧失，似乎发生高血压脑病。经及时合理抢救，症状缓解，一切如常.4小时后癫痫又发作，两天内先后发作5次,以后发作时血压均不超过170/90 mmHg.既往无癫痫发作病史,在继发性癫痫中,有一种称为可逆性后部白质脑病（reverstble posterior leukoencephalopathy,RPLS）;其临床特征为突发头痛、意识障碍、癫痫发作以及视觉（皮质盲）和/或运动障碍. 癫痫发作停止后不久,神志清楚,四肢活动如常,故此病例可排除一般高血压脑病、脑梗塞或脑实质性病变;很可能是可逆性后部白质脑病.即做脑部MRS检查,结果在顶枕部见到对称性大片低密度影，在后脑有少数散在性班点状低密度影.

　　Hinchey等（1996）首先描述了突发头痛、意识障碍、癫痫发作以及视觉障碍（皮质盲）等病人，在CT和MRI上发现这些特征性病变,经治疗后2-3周,能完全消退,故定名为可逆性后部白质脑病.大多数病灶在后循环区以两侧顶叶枕叶及颞叶对称低密度影.他们认为 RPLS和多种疾病相关，如妊娠高血压、急性肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒综合征以及急性间歇性卟啉病等.根据现在的认识，高血压脑病、各种肾脏疾病(尤其是具有高血压、肾病綜合征和急慢性肾功能不全),以及肾脏疾病使用各种免疫抑制剂或细胞毒性药物如环磷醯胺、环孢素A、他克莫司、硫唑嘌呤、干扰素-ａ、大剂量糖皮质激素（甲基**）、红细胞生成素等都可引起。红他罗利姆或顺铂等及抗HIV药物引起者也有报道.其他疾病如妊娠高血压、系统性红斑狼疮(尤其狼疮肾炎)、ANCA阳性各种小血管炎、血栓性血小板减少紫癜和溶血性尿毒症综合征、急性间歇性卟啉病以及多发性硬化等. 国内外文献报道以结缔组织病和妊娠高血压为最多.国内报道以活动性系统性红斑狼疮(狼疮性肾炎)为多见.

　　国内患原发性肾病綜合征、肾性高血压、急慢性肾功能衰、肾移植和广泛使用细胞毒或免疫抑制剂者每年有数万病例,却很少见到原发性肾病并发RPLS的报道.国外报道有关原发性肾病并发RPLS者也不多. PRES或RPLS是一种逐步为临床所认识的具有CT和MRI特征性表现的神经系统病症.因此,CT和MRI等专业医师熟悉掌握PRES的各种影像特征改变是非常重要的.由于早期诊断及时治疗对病人预后至关重要.

　　本病影像学最突出的特点是病变分布的特征，病变主要分布于后循环供血区，最常见的部位为两侧大脑半球顶、枕叶对称的皮层下白质，病变范围较广者，脑干、小脑、基底节和额叶均可累及，部分患者脑灰质亦见受累。MRI检查,T1加权像病变常为等信号或低信号，T2加权像为高信号；Flair成像呈高信号，在DWI(b=1000)通常显示为等或低信号，而ADC图上的信号较脑组织信号显著为高，表现为血管源性水肿的典型信号改变。RPLS的另一个重要特征是影像学异常的可逆性，在Hinchey研究的所有15例患者随诊的MR检查,发现白质病变在2-3周内明显改善或完全消退.如果早期得不到正确的治疗，则可能随着病情的进展出现脑梗死或脑出血，导致不可逆的神经损伤.

　　MRI检查的价值不仅在于显示病变，更重要的是观察PRLS病变的动态变化，如脑水肿加重和有无发生脑梗塞、出血概率增加等.PRLS的病理基础为血管源性水肿，而急性脑梗死却为细胞毒性水肿.常规MRI虽能显示病变，但不能区分二者，T2WI均呈高信号.DWI可将两者区分开来，血管源性水肿因为细胞外水分的增加表现为扩散增加，ADC值升高，DWI呈低信号，而细胞毒性水肿则表现为扩散受限，ADC值降低，DWI呈高信号。

　　此綜合征发病的基本病变为脑后部水肿,其发病机制认为有二:1.脑血管自动调节功能障碍. PRES患者大多伴有血压骤然升高，此时血管自动调节主要依赖于自主神经源性调节，而在后部循环系统供血区域，如枕叶和顶叶白质，由于相对缺乏丰富的交感神经支配而容易受损。血压上升超过正常脑血管自主调节能力,即可造成血管通透性增高以及血管内血浆和红细胞外漏，从而导致血管源性脑水肿.DWI显示病灶低信号或等信号，ADC呈高信号，此即提示血管源性脑水肿的信号改变. 2.血管内皮损伤.上述许多病因性疾病中部分患者无高血压, 但都存在血管内皮损害,如凤湿性疾病中的系统性红斑狼疮(尤其狼疮肾炎)、ANCA阳性的各种小血管炎、血栓性血小板减少紫癜和溶血性尿毒症综合征等,以及细胞毒性免疫抑制剂使用造成血管内皮损害;此外,如肾病綜合征和肾功能不全患者,由于水钠潴留和体内毒物排泄障碍，也可造成短暂性高血压和内皮损伤.

　　发作时紧急处理: (1)控制癫痫发作,可用**10-20 mg静脉注射，或用苯妥英钠、卡马西平，(2)控制血压,按急性高血压程度，选用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、硝苯地平或地尔硫卓等(3)脑水肿可用甘露醇或**,(4)减量或暂停免疫抑制剂或细胞毒性药物，(5)积极治疗原发病.经此治疗绝大多数早期病人都能恢复,脑部病变多在2-3周内消失.

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患者肾病综合征，长期用激素，也是诱发癫痫的一个不可忽视的原因啊！