肿瘤科常见的急重症处理方案

V***L

1 应激性溃疡

　　1.1 发病机制

　　1.1.1胃黏膜屏障破坏：胃黏膜屏障是指氢离子和钠离子处于平衡状态，从而可保护胃黏膜不受损害。但当某些疾病或因素产生的强烈应激**破坏了这种平衡时，就可发生本并发症；

　　1.1.2缺血缺氧：休克时因缺血缺氧和弥漫性血管内凝血（DlC），可削弱黏膜的抵抗力，使之被胃酸腐蚀，于是引起应激性溃疡或黏膜糜烂；

　　1.1.3 血管痉挛：食管和胃黏膜血管痉挛，供血量减少，破坏胃黏膜屏障；

　　1.1.4 胆汁反流：胃肠大手术后，因肠麻痹可引起胆汁反流，使胃黏膜屏障遭破坏。

　　1.2 临床表现:术后5日左右突然出血，呕血或便血，很少有腹痛或穿孔

　　1.3 急救措施

　　对于应激性溃疡发生大出血时，由于病者全身情况差，不能耐受手术，加以术后再出血发生率高所以一般先用内科治疗，无效时才考虑外科治疗。内科治疗的方法有：

　　1.3.1 胃管吸引 留置胃管持续吸引可防止胃扩张，并能清除胃内胃酸和积血，了解出血情况。

　　1.3.2 冰盐水或血管收缩剂洗胃 冰盐水灌洗（每次60ml）或血管收缩剂（去甲肾上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中）滴入，均可使粘膜血管收缩达到止血目的。

　　1.3.3 胃肠道外用血管收缩剂 去甲肾上腺素8mg放在250ml生理盐水中滴入腹腔或作选择性动脉插管，每分钟注射0.2u。垂体后叶加压素于胃左动脉内，持续24小时，出血停止后逐渐减量。

　　1.3.4 抗酸药间隔洗胃h2受体拮抗剂甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血扩张增加出血，故有人主张在已出血的病例中不用。如使用方案：西米替丁400mg，每4~6小时静脉滴入，调节胃酸pH至4.0以上。亦可用奥美拉唑（洛赛克），如用善得定、施他宁等，效果更好。

　　1.3.5 同时输血或补液，口服或经胃管予云南白药止血治疗。

　　1.3.6 手术治疗 仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗。手术的指征为：

　　①开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；

　　②持续少量出血或间断出血，24～48小时输血量达2～3L。

　　2 脊髓压迫症

　　2.1 发病机制：椎间盘突出、颈椎病、肿瘤，是脊髓压迫症的三大原因，引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤等。

　　2.2 临床表现：与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛；脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍。

　　2.3 急救措施：已知恶性肿瘤患者，一旦出现明确症状，应及时静脉注入**治疗,对伴高血压、糖尿病的老年肿瘤患者，使用**需权衡利弊；镇静止痛；预防感染和褥疮；支持疗法：维生素、高蛋白、高纤维饮食；原发病治疗：放疗、化疗、手术等。

　　3 过敏反应

　　3.1 发病机制

　　3.2 临床表现

　　病人可能出现焦虑，呼吸困难，晕厥等。也可出现荨麻疹，全身骚氧，支气管痉挛，喉头水肿等。外周血管扩张可能引起严重的低血压及晕厥

　　3.3 急救措施

　　3.3.1 对症处理，保持呼吸道通畅，维持用氧等处理改善症状。必要时给予支气管插管。

　　3.3.2 肾上腺素，可静脉给药或气管插管内给药。由于肾上腺素的心血管反应，要避免用于症状轻微的过敏反应病人。

　　3.3.3 静脉补液可用于低血压的治疗，采取补液措施后仍无缓解可使用升压药物。如多巴胺。

　　3.3.4 沙丁胺醇等气雾剂治疗，可缓解支气管痉挛。

　　3.3.5 苯海拉明,由于该药可一起低血压，所以必须检测血压。

　　3.3.6 皮质类固醇由于作用缓慢，数小时产生效用。使用皮质类固醇是以为它们的延迟效应，但它们不是紧急情况下的急救措施的基础用药。

　　4 上腔静脉综合症（superior vein cave syndrome SVCS）

　　4.1 发病机制：流经上腔静脉的血流受阻而致的一组综合症

　　4.2 临床表现 SVCS的临床表现，取决于起病的急缓，梗阻部位，阻塞程度及侧支循环的形成情况。由于上半身静脉回流受阻，致静脉压升高，出现一系列特殊症状和体征。引起SVCS以肺癌和淋巴瘤最为多见，良性病变者仅占3％。

　　4.2.1 面部、颈部、躯干上部和两上肢水肿。

　　4.2.2 颈静脉充盈，胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀。

　　4.2.3 喉部、气管与支气管水肿引起咳嗽，呼吸困难、声嘶和喘鸣，平卧或弯腰时上述症状加剧。

　　4.2.4 咽部水肿，致发生吞咽困难。

　　4.2.5 眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。

　　4.2.6 脑水肿与颅内高压，引起头痛、眩晕、惊厥及视觉与意识障 。

　　4.2.7 周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30--50cmH2O。

　　4.3 急救措施

　　4.3.1 一般措施：1.卧床、头抬高、吸氧 2. 限制液体及钠盐入量，3.使用利尿剂 ：速尿20～40mg静注或肌注。4.大剂量皮质类固醇（一般用3－5天）。5.适当使用止痛和镇静剂。6. 缺氧所致的高碳酸血症，常使血粘度增加，流动减慢，易形成血栓，可适当采用抗凝剂类药物.

　　4.3.2 针对原发疾病治疗：

　　4.3.2.1 放疗：应尽快取得组织学诊断，然后给予快速放疗：凡遇并发脑水肿、心排出量减少或呼吸道水肿时，便应采取急救措施，多数SCVS患者容许放疗。特别是非小细胞肺癌，放射治疗是主要的治疗方法，放射量取决于原发肿瘤的病理类型及病期。放疗一般开始用大剂量2～4次，每次3～4gy，随后改为1.5～2.0gy/日，按肿瘤类型及病变程度决定放射总量。

　　4.3.2.2 化疗：对化疗敏感的淋巴瘤、小细胞肺癌、生殖细胞瘤及病变广泛者可先作化疗。对于广泛转移而又需立即见效者，可能化疗比放疗更可取。一般来说，对SCVS及NHL引起的上腔静脉综合症，首先应给予足量的化疗，以控制全身播散，然后对局部病灶行放射治疗，以减少复发。目前认为SCVS选择联合化疗和放疗应用，是标准的治疗模式。

　　4.3.2.3 手术：良性肿瘤及恶性肿瘤应用放化疗及其他内科治疗未或满意效果之后可考虑手术治疗。

　　注意：病人应通过下肢静脉输液，以避免加重症状及导致静脉炎。

　　5 化疗药物外渗

　　5.1 发病机制

　　临床中使用化疗药物时有时回出现化疗药物的外渗，可能回给肿瘤患者造成严重的永久的伤害，出现化疗药物的外渗，有主观原因，也有客观的因素，可有以下几个方面：

　　1、药物因素：如药物的PH值过高或过低、渗透压高、配置药物浓度过高等；

　　2、血管因素：经常采集血标本、或静脉注射均可使血管脆性增加，血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加，在这些情况下如果外周静脉化疗可能会出现外渗；

　　3、操作因素：穿刺技术的不熟练， 一次给药多次穿刺选择血管不当针头固定不牢拔针后按压针眼不准确等；

　　4、其它因素：如淋巴水肿、输液量大、病人不合作而穿破血管、针头滑脱、病人血小板数量少、静脉注射部位弯曲等等。

　　5.2 临床表现：注射部位充血、疼痛、肿胀甚至溃破。

　　临床分三期：局部组织炎性反应期、静脉炎性反应期、组织坏死期.

　　症状根据药物的损害程度和损害方式分三类临床表现：

　　5.2.1、发疱性： 严重，渗漏后可引起局部组织坏死，如蒽环类（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素类（柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素等）、植物碱类（长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维苯等）、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。

　　5.2.2、**性：中度，渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。

　　5.2.3、非发疱性：轻度损害，无明显发疱或**作用的药物。如环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。

　　5.3 急救措施：

　　5.3.1 立即停止点滴，吸出药物；抬高患肢,超过心脏水平面。

　　5.3.2.局封：DXM 5mg+利多卡因 5ml，可减慢化疗药物吸收和镇痛；

　　5.3.3.局部冰袋冷敷局限受损区域48h,然后热敷

　　5.3.4.局部明显肿胀者可用硫酸镁湿敷以消除肿胀；

　　5.3.5 局部使用解毒剂：对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收和排泄；

　　5.3.5.如已发生溃疡或水疱应进行外科处理；

　　5.3.6.待炎症急性期过后可理疗以促进恢复。

　　·外周静脉输注时，外渗处理程序：①如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。②根据需要原位保留针头。 ③用针筒尽量吸出局部外渗的残液。④通知医生，指导进一步处理。⑤使用相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒剂时应先拔去针头。⑥抬高肢体或注射部位48小时，病人应注意休息。⑦必要时请外科会诊是否有外科指征。⑧避免外渗部位受压。⑨记录外渗液量、输注部位、药物浓度、病人症状及累及范围。

　　·中心静脉(CVC)输注时外渗的处理程序：①一旦病人感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀，胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液。②如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。③尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。④给予适当的解毒剂。通过埋泵输注解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。⑤同上述⑥—⑨步骤。⑥必要时拍正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，并请外科会诊。

　　预防措施：1.先从远心端选择血管；2.多部位交替注射以利血管恢复；确认血管通畅后再加化疗药，化疗后用生理盐水冲管减少血管**；如无特殊要求应调快注射速度。

　　6 溶瘤综合症

　　6.1 临床表现

　　对化疗敏感的快速增长的恶性肿瘤，包括淋巴瘤（尤其是Burkitt 氏淋巴瘤）、白血病和某些上皮来源实性肿瘤，在接受大剂量化疗后，肿瘤细胞和对化疗药物敏感的正常组织细胞的大量崩解，造成高氮质血症、高钾、高磷、高尿酸血症和低钙血症，常伴有血乳酸脱氢酶升高，导致肾功能衰竭，电解质和酸碱平衡紊乱。

　　大多在治疗前或开始治疗后一至五天內发生。症状不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、意识变差、尿量变少、甚至心律不剂等。

　　6.2 诊断：

　　6.2.1 化疗后4天内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％；

　　6.2.2 或血清钙降低25％；

　　6.2.3 血清钾大于6mmol/L；

　　6.2.4 或血肌酐大于221umol/L；

　　6.2.5 或血清钙小于1.5mmol/L；

　　6.2.6 心律失常

　　6.2.7 急性肾功能衰竭

　　6.3 治疗：

　　6.3.1 一般治疗，心电监护，48小时内复查血生化。

　　6.3.2 水化：静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于3000ml/天。

　　6.3.3 碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。5％碳酸氢钠100～150ml静滴1/日 氢氧化铝片 600mg 口服 3/日 注意：可造成磷酸盐在肾小管沉积，引发急性肾衰。

　　6.3.4 降低尿酸：别嘌醇 100mg 口服 3/日

　　6.3.5、利尿：速尿 20～40mg 静推或肌注 20％甘露醇 50～100ml 快速静滴

　　6.3.6 降低血钾：10％葡萄糖输液500ml＋正规胰岛素8～10u静滴; 10％葡萄糖20ml＋10％葡萄糖酸钙10ml缓慢静推; 钾交换树脂 15g 口服 1/日

　　6.3.7 严重心律失常：心室停顿或电机械分离1）心前区叩击2）胸外心胺按压3）人工呼吸4) 异丙肾上腺素0.5～1mg, iv5) 肾上腺素1mg, iv6) 阿托品1mg, iv

　　6.3.8 急性肾功能衰竭：血液透析