复合性眼眶骨折

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复合性眼眶骨折是颅颌面骨折的一部分，骨折不仅累及眼眶四壁，产生眼球内陷和严重的视功能障碍，而且造成眼眶周围邻近骨的塌陷及错位愈合，导致严重的面中部畸形，复合性眼眶骨折手术难度大、时间长，往往涉及颅面外科、口腔科、耳鼻喉科、脑外科、放射科等相关学科，其畸形整复是临床上的难点。
一、复合性眼眶骨折的分类
临床上对于复合性眼眶骨折的分类，长期以来一直没有统一的方案。目前大多数学者借用面中部骨折的LeFort分类法来描述复合性眼眶骨折,认为复合性眼眶骨折相当于LeFortⅡ、Ⅲ型。从临床实践看，LeFort分类法已远远不能满足实际工作的需要，原因有两点：第一，LeFort分类系统是法国学者LeFort于1901年在实验室中根据颅面骨结构强度对致伤因子的生物力学反应提出来的，因此与临床实践存在一定距离；第二，LeFort分类系统所描述的区域以上颌骨为主体，事实上复合性眼眶骨折以眼眶为中心，常常是眼眶四壁与邻近上颌骨、颧骨、鼻骨等同时受累，故LeFort分类难以概括复合性眼眶骨折的全貌。
我们根据复合性眼眶骨折的骨折部位及修复关键初步提出分类方案，以眼眶为中心分为五型。
第一型，鼻眶复合骨折（Naso-orbitocomplexfractures,NOCF），眶内侧壁、鼻骨和筛骨同时发生骨折，表现为内眦移位、内眦间距增宽、眼球内陷和复视、眶内缘塌陷和局部畸形。
第二型，眶颧复合骨折（Orbitozygomaticcomplexfractures,OZCF），颧额缝和颧上颌缝发生骨折，整个颧弓向外、下移位，不但累及眶外缘、眶底、眶下缘，还导致整个眼眶位置下移，产生眼球内陷、运动障碍、复视等一系列视功能障碍。
第三型，额眶复合性骨折（Fronto-orbitalcomplexfractures,FOCF），眼眶壁骨折同时伴有额骨骨折，表现为前额部分凹陷、额骨缺损，眼球内陷、复视，可伴有眶上缘塌陷。
第四型，全眶复合性骨折（TotalOrbitalcomplexfractures,TOCF），同时发生上述2型以上的骨折称为全眶复合性骨折。
第五型，眶尖复合性骨折（Orbitalapexcomplexfractures,OACF），眶尖处眼眶四壁的骨折，引起眶尖综合征，临床表现为眶压增高、眼球突出、眼睑下垂，严重者视力丧失。
二、复合性眼眶骨折的CAD
我们在建立眼眶三维测量方法的基础上，进一步建立了复合性眼眶骨折计算机辅助设计系统。其目的是能准确测量眼眶外伤和畸形后眼眶三维结构的各种数据，使眼眶外伤畸形的整复治疗由凭借手术医生的主观经验估计发展为依据实际测量的各种客观数据，达到立体结构的精确修复。
具体步骤为：①三维建模。16排螺旋CT机0.625㎜的间距做整个上颌骨至颅顶的CT扫描，以DTCOM格式输出，用自行开发的软件MedGraphics进行三维建模等处理，生成一个STL格式的实体文件，然后用Magics.RP软件进一步纠错和切割。用快速原型设备可制作出快速原型。②手术模拟。在计算机中进行骨块的移动（在Magics.RP软件环境），提取出各块碎骨片，用镜射、**的原理，将健侧眼眶**过去，然后分别移动碎骨块至复原位置，从不同视角去验证复位的效果，并同时记下各个矢量方向上的移动量。③眼眶容积的计算。由于眼眶是一个不封闭的锥体，先在Magics.RP中将整个眼眶挖出来，计算一**积，然后将这个眼眶完全封闭起来。线构造出几片足够步缺口的薄片，用布尔运算连结在一起，再做一次体积计算，前后两次体积的差就是眼眶的容积,根据计算结果估计术中进行眼眶填充所需生物材料的体积和形状。
三、复合性眼眶骨折的手术治疗
根据复合性眼眶骨折的分类采用不同术式进行眼眶修复重建和眼球功能性复位手术。其中，NOECF的整复关键是恢复内眦韧带的正常解剖位置；OZCF修复关键是颧骨的截骨重建和旋提复位；FOCF的整复关键是眶上缘缺损的修复。
1.NOCF的修复重建
NOECF的主要临床表现为眼眶畸形、眼球内陷、复视和视力下降、内眦畸形、鼻骨骨折坍塌、鼻泪管骨折等。NOECF的修复重建手术主要选择内眦切口联合下睑睫毛下切口，充分暴露眶内侧壁骨折、鼻骨骨折，将疝出到筛窦内的眶内软组织充分复位，应用高分子生物材料眶内充填进行眼眶重建和眼球功能性复位，矫正内眦畸形和鼻梁坍塌。对伴有泪道损伤的患者，可采用泪道再通、鼻腔泪囊吻合或泪道义管术。
2.OZCF的修复重建
OZCF的主要临床表现为眼眶畸形、眼球内陷和下移、复视和视力下降、颧弓骨折移位、外眦畸形、部分病人伴张口受限等。OZCF的修复重建手术主要选择延伸至外眦部的下睑睫毛下切口、口内切口和眉外侧切口，充分暴露眶底、下眶缘和颧弓的骨折部位，先充分复位疝出的眶内软组织，然后颧骨的截骨，并通过上述3个切口分别在颧额缝、颧上颌缝和颧弓部位进行复位和钛钉钛板固定，最后修复下眶缘，应用高分子生物材进行眶内充填进行眼眶重建和眼球功能性复位，矫正外眦畸形。伴张口受限患者，手术和口腔外科联合进行。
3.FOCF的修复重建
FOCF的主要临床表现为颅骨缺损、眶上缘缺损、眼眶畸形、眼球内陷、复视和视力下降、上睑下垂等。其修复重建手术主要选择冠状切口，充分暴露颅骨和眶上缘缺损，应用高分子生物材料修复颅骨缺损，重建眶上缘和眶顶，复位内陷和移位的眼球，即期或二期矫正上睑下垂等其他畸形。以往FOCF患者的额窦损伤往往不予处理，术后易产生额窦感染，严重影响修复效果。现在可采用帽状腱膜瓣一期额窦充填，大大减少了术后并发症的发生率。
4.TOCF的修复重建
TOCF为同时发生上述2型以上的眼眶骨折，可参照上述各型的修复方法分别或同时予以修复眼眶不同部位的骨折。
5.OACF的治疗
OACF患者以眶压增高为典型表现，眶压过高会损伤视神经导致视力丧失，因此，一旦发生需立即采取措施降低眶压，可采用20%甘露醇静脉滴注，并及时行眶减压术缓解症状。