狼疮合并高钙血症 “一元论”解释复杂病情

晨**1

病例摘要

　　主诉 女性，39岁。主因“雷诺现象12余年，腹痛、发热1周，意识障碍 4 天”入院。

　　现病史 患者于 1999 年冬季受凉后出现双**诺现象，伴双膝关节疼痛，查抗核抗体阳性斑点型 1∶1280，抗核糖[根据相关法规进行屏蔽]白抗体阳性 1∶16，抗干燥综合征 A抗体阳性 1∶64，诊为“未分化型结缔组织病”。予**、环磷酰胺治疗 1 年余停药，未长期补钙。

　　2006年，患者出现面部蝶形红斑伴脱发、光过敏。2011年6月，患者出现持续性右上腹痛伴发热、呕吐，腹部CT示胆囊泥沙样结石，考虑“急性胆囊炎”，抗感染治疗后腹痛缓解，渐出现嗜睡、懒言、反应迟钝、咯血、喘憋。血常规示血红蛋白（从99 g/L到64 g/L）、血小板（103×109/L到29×109/L）进行性下降；血肌酐144 μmol/L，C3、C4 减 低，IgG 29.60 g/L，C反应蛋白78 mg/L，红细胞沉降率102 mm/h；抗核抗体阳性均质斑点型1∶320，抗双链DNA 355 U/ml，抗干燥综合征A抗体阳性1∶4，抗人球蛋白试验阳性；尿常规、脑脊液检查正常。肺部CT示双中下肺弥漫性高密度渗出影，诊断为“系统性红斑狼疮，肺泡出血，神经精神性狼疮”，给予甲基**龙1 g/d冲击治疗3天，并输注丙种球蛋白。

　　治疗后患者咯血、憋喘症状缓解，但神志无改善。肺部CT示双肺渗出影吸收，头颅磁共振成像正常。复查：血肌酐110~140 μmol/L，动脉血钙2.02 mmol/L（正常值：1.15~1.35 mmol/L），静脉血钙3.27 mmol/L（正常值：2.13~2.7 mmol/L），血磷1.63 mmol/L（正常值：0.81~1.45 mmol/L）；24 h 尿 钙 4.66 mmol/L，24 h 尿 磷37.52 mmol/L；甲状旁腺素 3.0 pg/ml（正常值：12~65 pg/ml）。99mTc-MIBI 甲状旁腺扫描未见异常，肿瘤相关筛查为阴性，血管紧张素转换酶和甲状腺功能正常。全身骨显像示双肺弥漫性摄取增高（图 1）；纤支镜肺组织活检病理：肺泡内脱落上皮细胞、泡沫细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞增生。甲状旁腺素相关肽1255 pg/ml，同期测定健康人群为3~154 pg/ml，血钙正常的SLE患者为40~894 pg/ml。双能 X线测定骨密度正常。予水化、利尿、降钙素治疗后患者血钙、血肌酐降至正常，神志逐渐恢复。给予**1 mg/kg、1次/d，静脉输注环磷酰胺0.4 g、每周一次，病情渐趋稳定。
　　1个月后患者出现双手掌面皮肤、皮下组织增厚变硬，握拳受阻。双手 X 线检查提示双手皮下软组织弥漫性钙化，予羟乙磷酸钠治疗后改善。复查甲状旁腺素相关肽369 pg/ml。

　　主要诊断 SLE合并高钙血症。

　　讨论问题

　　问题1 能否诊断为系统性红斑狼疮？

　　患者为青年女性，病史 12年，先后出现雷诺现象、关节疼痛、脱发、光过敏、面部蝶形红斑。实验室检查血红蛋白、血小板进行性减低，多种自身抗体阳性，Coomb's 试验阳性，补体降低。

　　按照2009年美国风湿病学会系统性红斑狼疮分类标准，患者诊断明确，病情活动，咯血、喘憋伴血红蛋白快速下降、两肺弥漫渗出，肺泡出血明确等由SLE导致，经激素冲击和静脉注射免疫球蛋白后肺泡出血改善，可证实诊断。

　　问题 2 肾功能异常是否为狼疮肾炎所致？

　　肾脏是 SLE 常累及的靶器官，然而本例患者的肾功能异常难以用 SLE 解释。SLE 累及肾脏导致的狼疮肾炎，尿常规表现为蛋白尿和（或）镜下血尿，伴或不伴血肌酐增高。

　　本例患者多次尿液检查均正常，激素冲击治疗后肺泡出血缓解而肾功能无改善，因此不符合狼疮肾炎特征。患者因高钙血症进行降血钙治疗后，肾功能好转。

　　问题 3 神志障碍是否为狼疮脑病？

　　如果 SLE 患者出现神志障碍，首先需考虑狼疮脑病可能性，尤其 SLE 活动期且存在肺泡出血患者。

　　本病例意识障碍难以用神经精神性狼疮解释，因为无论头颅磁共振成像，还是脑脊液检查均未发现异常，即缺少狼疮脑病的客观证据。而且，激素冲击治疗后患者的神经系统症状迟迟未能缓解，治疗反应也不符合狼疮脑病。