呼吸衰竭不合理用药分析二例

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呼吸衰竭是临床常见的危重病，可直接威胁患者生命，其预后与患者是否得到及时合理治疗有关。尽管氧疗、机械通气等呼吸支持是治疗呼衰的常用策略，但药物治疗仍占据重要地位。药物治疗的合理性可从是否符合疾病特点、患者特点以及药物特点等三方面进行判断。疾病特点包括病因、诱因、发病机制、病理生理、分型分期分度及并发症等。患者特点包括年龄、性别等生理特征，以及职业、共病、用药情况、药物不良反应史等。药物特点包括适应证、禁忌证、药动学、药剂学、药物经济学等。在呼衰药物治疗中，不合病之理、不合人之理和不合药之理均可判定为不合理用药。笔者通过2例具体病例阐述呼衰治疗中的不合理用药，以引起临床医师和临床药师重视，提高合理用药水平。

　　药案一

　　病历摘要

　　患者男，85岁，咳嗽、咳痰40年，时有发作，以冬春季为主。20年前开始出现活动后气急，近5年加重。1周前受凉后咳嗽咳痰加重，为黄白痰，伴胸闷气急，夜间不能平卧。

　　患者于当地医院接受头孢呋辛和二羟丙茶碱治疗未缓解，渐加重并有全身水肿、口唇紫绀。查动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.15，动脉二氧化碳分压（PaCO2）79mmHg,动脉氧分压（PaO2）35mmHg，碱剩余（BE）-9mmol/L。遂转至上级医院，急诊室予气管插管、呼吸机辅助通气。

　　既往史

　　患慢性鼻窦炎50余年，糖尿病10余年，高血压病10余年，慢性肾功能不全6年。口服氨氯地平、缬沙坦，血压控制可，皮下注射胰岛素控制血糖。3年前因肺部感染住院，接受抗感染治疗后好转。吸烟史30年，2包/天，已戒烟35年。

　　体格检查

　　气管插管呼吸机支持通气中。体温36.5℃，血压120/56mmHg，心律90次/分，呼吸30次/分。神志淡漠，球结膜水肿。口唇无紫绀，颜面水肿。双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿音。心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全身水肿。

　　实验室检查

　　血常规：红细胞（RBC）3.10×1012/L，血红蛋白（Hb）100g/L，白细胞（WBC）8.6×109/L，中性粒细胞（N）65.9%，血小板（Plt）300×109/L。

　　肾功能：肌酐179μmol/L，尿素氮10.3mmol/L，尿酸598μmol/L。肝功能基本正常。

　　血电解质：钠143mmol/L，钾3.7mmol/L，氯104mmol/L，钙1.9mmol/L，磷2.0mmol/L。

　　空腹血糖6.1mmol/L。D二聚体0.96mg/L。

　　入院诊断

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD），Ⅱ型呼吸衰竭，高血压病，2型糖尿病，慢性肾功能不全。

　　治疗方案

　　初步治疗方案如下：①吸氧，吸入氧分数（FiO2）为0.55，气管插管，呼吸机辅助通气采用同步间歇指令性通气（SIMV）模式，间歇指令通气（IMV）15次/分，压力支持（PSV）20cmH2O，呼吸末正压（PEEP）12cmH2O；②置鼻饲管，予肠内营养乳剂(TPF-D)200mlq4h；③甲泼尼龙40mg+生理盐水20ml静脉注射bid；④哌拉西林/他唑巴坦2.25g+生理盐水100ml静脉滴注q8h；⑤氨溴索30mg+生理盐水100ml静脉滴注q8h；⑥**20mg+生理盐水20ml静脉注射bid；⑦**15mg/h微泵持续24h给药。

　　住院期间择期行气管切开。调整呼吸机参数：SIMV模式，IMV8～15次/分，PSV15～20cmH2O，PEEP6～12cmH2O。基本维持上述药物治疗方案，但**剂量渐增大，最高至20mg/h。住院第11天，加用丙泊酚，丙泊酚50mg/h+**15mg/h，持续24h微泵给药。

　　患者意识不清，肺部感染已控制，水肿消退。查动脉血气分析（机械通气，FiO20.4）：pH7.25，PaCO235mmHg，PaO297mmHg，BE-12mmol/L。动脉血氧饱和度（SaO2）99%。

　　医师判断目前患者不能撤机。

　　临床药师分析及建议

　　临床药师认为患者不能撤机的原因可能与用药不合理有关。

　　1.镇静剂**具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑等药理作用，丙泊酚是一种短效全身麻醉剂。这两种药物均有呼吸抑制作用，可抑制呼吸中枢，使患者自主呼吸中枢驱动不足，造成撤机困难。并且，用药后患者意识不清也不利于撤机和患者咳嗽。药师建议停用镇静剂。

　　2.代谢性酸中毒COPD患者即使在缓解期，其自主呼吸的PaCO2也可高于正常值，血清HCO3-相应代偿性升高，使pH值保持正常。目前，患者血气分析BE为-12mmol/L，一旦恢复自主呼吸，其PaCO2会上升，酸血症会加重，患者气急症状也加重，导致撤机失败。药师建议寻找代谢性酸中毒的原因并补充碳酸氢钠。

　　药案二

　　病历摘要

　　患者男，58岁，3天前发热伴咽痛，当地医院予左氧氟沙星、甲硝唑。2天后症状无明显改善，以青霉素640万U代替左氧氟沙星，用药后15分钟患者突感呼吸困难，送至急诊。体格检查发现神志不清，心律120次/分，血压121/63mmHg。SaO280%。动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.12，PaCO280mmHg，PaO250mmHg。患者一度有低血压（80/60mmHg）。予气管插管、呼吸机辅助通气、多巴胺升压等处理后好转。以急性咽炎、急性呼吸窘迫综合征（**S）转至上级医院。

　　既往史

　　原发性高血压病10余年，口服福辛普利（10mgqd），血压控制可。无烟酒等不良嗜好。

　　体格检查

　　气管插管呼吸机支持通气中。体温37℃，血压120/40mmHg，心律80次/分，呼吸20次/分。神清，口唇略苍白。双肺呼吸音粗，闻及较多湿音。

　　实验室及辅助检查

　　血常规：RBC3.66×1012/L，Hb120g/L，WBC16.6×109/L，N88.9%，Plt288×109/L。

　　肝功能：丙氨酸氨基转移酶70U/L，天冬氨酸氨基转移酶56U/L，γ谷氨酰转移酶130U/L。肾功能正常。

　　血电解质：钠145mmol/L，钾3.2mmol/L，氯114mmol/L。心肌肌钙蛋白T0.29ng/ml，肌红蛋白130ng/ml。D二聚体0.77mg/L。

　　胸部X线片见双肺渗出性病变。心电图示窦性心动过速、ST-T改变。

　　入院诊断

　　呼吸衰竭，急性咽炎，重症肺炎，原发性高血压病。

　　治疗方案

　　初步治疗方案为：①氧疗，机械通气；②美罗培南0.5g+生理盐水100ml静脉滴注q8h；③氨溴索30mg+生理盐水100ml静脉滴注bid。

　　次日停氧疗，停用呼吸机，查动脉血气分析：pH7.42，PaCO229mmHg，PaO291mmHg。遂拔出气管插管。1分钟后患者即感胸闷气急、吸气性呼吸困难，面色发绀，神志不清。听诊闻及吸气相哮鸣音，指尖氧饱和度快速下降，心律增快至147次/分。医师立即重新予气管插管并呼吸机辅助通气，2分钟后患者生命体征好转，氧饱和度恢复正常，神志转清。

　　临床药师分析、建议及患者转归

　　导致该例呼衰的原因如下：①PaCO2升高，PaO2降低，属Ⅱ型呼衰，因此为通气衰竭不是换气衰竭，不考虑**S；②患者吸气困难，有吸气相哮鸣音，气管插管起效迅速，考虑为大气道阻塞；③最可能原因为药物不良反应，即青霉素过敏致喉头水肿，肺炎可能为继发改变。呼吸困难发生在用药后15分钟，在时间上吻合；④除氧疗和机械通气外，仅采用抗生素和祛痰剂对症治疗，并未针对呼衰的病理生理用药，属不合理用药。

　　药师建议修改治疗方案：①禁用青霉素类药物；②静脉滴注糖皮质激素；③喉头喷雾糖皮质激素。

　　一周后患者拔管出院。

　　总结

　　上述病例中的用药不符合疾病病理生理特点和药物药理学特点。

　　药案一中COPD、Ⅱ型呼吸衰竭的病理生理特点是自主通气不足、pH值偏酸性、PaO2降低和PaCO2升高，患者呼吸中枢受**导致呼吸困难。而镇静剂的呼吸抑制作用可使自主呼吸中枢驱动更加不足，导致呼吸困难进一步加重。故在撤去呼吸机前应停用镇静剂。COPD患者常有慢性二氧化碳潴留，通过提***CO3-以保持pH正常。因此撤机前一定要纠正代谢性酸中毒。

　　药案二的呼吸衰竭是由上呼吸道阻塞引起，最可能原因是药物过敏引起的喉头水肿，在治疗方面应继续保留气管插管，以防喉头水肿导致呼吸困难，并使用糖皮质激素，以对抗过敏和抑制炎症反应作用。