呼吸困难，胸痛，胸腔积液

曾****8

患者，男，56岁。一个月前出现呼吸困难，活动时加重，同时伴有咳嗽，咳痰，痰为白色泡沫样。近几天来上述症状加重，且有纳差，乏力，夜间盗汗，体质明显消瘦。既往体健，无结核史，无特殊嗜好。查体；
体温37.3
脉搏 90次/分，呼吸22次/分，血压150/98mmHg。消瘦面容，自主**，查体合作，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身淋巴结无肿大。头颈无异常。右肺第六肋以下叩诊呈实音且无呼吸音，左肺呼吸音正常。心律90次/分，心音有力，无杂音。腹部，四肢及各关节均正常。辅助检查；白细胞13.2
血沉110mm/小时。尿常规正常。胸透示右侧肋膈钝，6-7肋有液平面，随**改变变化不明显。胸部CT示右肺间断性包囊性胸腔积液，胸膜增厚约2.5cm，未发现高密度阴影。彩超引导下行胸腔穿刺术，抽出用量草黄色透明液体，无絮状沉淀物，经常规检查为渗出液，白细胞800/mm,红细胞（+），细胞基因没有找到结核杆菌与肿瘤细胞。随后进行抗结核治疗，和应用抗生素，激素治疗，2周后体温降致正常，但夜间仍不能平卧。再次行X线检查胸水无变化。

诊断；1首先考虑为结核性胸膜炎。但结核性胸膜炎积液含有大量的纤维蛋白，放置后形成胶冻凝块，结核菌培养阳性。应用抗劳及糖皮质激素治疗有效。故不支持此诊断。
2支气管肺癌；其胸腔积液始为草黄色，后渐转为均匀血性，一般不呈包囊性。
3肺脓疡；一般为黄色脓痰，且积液也为脓性，白细胞超高。脓液涂片可找到致病菌。用抗生素治疗效果满意。
4类风湿性胸膜炎；其胸痛，胸腔积液较常见，且多发于男性。临床上有咳嗽，胸痛，行动后气急。胸腔积液可为单侧也可为双侧。呈黄绿色，或者由于胆固醇增多而呈乳状。白细胞增高，以淋巴细胞为主。应用肾上腺皮质激素后可好转。胸液中找到类风湿关节炎细胞可确诊。且此类病人常伴有关节疼痛和杵状指。
5狼疮性胸膜炎；胸腔积液一般为渗出性，单侧多见。可有轻度胸痛，时有**性咳嗽。另外尚有关节酸痛，面部有红斑及皮肤损害。不规侧发热。肾脏也有改变。X线检查胸膜不增厚。血沉增快，其骨髓或血液中可找到狼疮细胞，抗酸抗体阳性。肾上腺皮质激素有较好的疗效。
确诊；依据；CT检查胸膜增厚约2.5cm,无高密度阴影，且经局部取活检找到恶性间皮瘤细胞，据此可以确诊为；胸膜间皮瘤。

胸膜间皮瘤；是一种原发性胸膜间皮肿瘤，分为局限性和弥漫性。前者多为良性或低恶性，后者多属高度恶性，可发生于任何年龄，但以40岁以上多见。

其临床表现多样复杂。一般首发症状为胸痛和呼吸困难，且呈持续性加重，胸痛于胸水出现后无缓解，多为血性，且随胸水出现后无缓解，多为血性，且随胸水增多而加剧，可与其他炎症性胸腔积液相鉴别，局部性胸膜间皮瘤常发生于脏层胸膜呈园型或椭圆型，表面光滑，大小不等，X表现为弧型或半球型，弥漫性间皮瘤好发于壁层胸膜，常累及脏层胸膜，其胸膜为不规则增厚。