急诊室值班随想之8--见微知著，一叶知秋

爱*你

在前面的话：在急诊室值班，任何意想不到的病例都可能碰到，每个班下来都让人有如履薄冰之感，you can never be too careful.通过近期的翻班，我越发认识到这句话的重要性。诚如王津生老师所言：诊断活动其实是一条有着“想到”、“检查”和“判断”3个环节的思维链。于我心有戚戚焉，急诊是特殊的医疗工作，指导急诊医生的诊疗思维也有其特殊性。细节决定成败，正所谓“见微知著”，一位急诊医生的成败往往取决于对细节是否足够重视。重视每个细节，我们才能有长足的进步。
1.患者，男性，22岁，以“发热2天”来诊。接诊时患者出现咳嗽，他慌忙用餐巾纸捂住了口鼻，我注意到患者痰中带血。追问病史，原来近半年来出现午后低热，盗汗症状，这次就诊本来是看“上感”的。立即予以完善胸部CT，结果提示右上肺斑片状模糊影，结核可能。我便立即请呼吸科医师会诊，亦高度考虑肺结核伴空洞形成。当即向患者家属讲明病情并转往传染病医院。试想，如果当时不留意患者咳痰的形状，也许不会及时完善影像学检查，也许会当作上呼吸道感染治疗，势必造成误诊误治......细节还是细节！
2.患者，女性，76岁，以“突发意识障碍1小时”来诊。当患者家属送来时，患者已经处于昏迷状态，血压60/40mmHg，口唇紫绀，四肢厥冷，双肺呼吸音粗，HR120bpm，腹肌紧张，巴氏征阴性。患者家属诉既往无高血压、糖尿病病史，近期饮食如常，立即予以查指末血糖6.4mmol/l，意识障碍的原因到底在哪里？接诊时注意患者全身皮肤及巩膜黄染明显，且腹肌紧张，莫非是胆系感染所致的感染性休克？予以完善血常规、乳酸等生化检查，同时联系床边腹部B超。最终经外科医师会诊证实为急性梗阻性化脓性胆管炎，收入普外科病房。试想：如果在接诊时仅仅想到内科有关意识障碍的常见疾病，而忽视了全身皮肤黄染的细节，肯定会延误诊断和治疗，甚至会推着患者完善头颅CT排除脑血管意外......细节的重要性啊！
3.还是一个发热的患者，女性，26岁，以“咽痛2天”来诊。病程中患者出现发热，体温高达38.5℃，无咳嗽，无腹痛腹泻，无尿频尿急，在查体时我注意到患者咽部红肿，双侧扁桃体无肿大，肺部听诊无干湿啰音。莫非是上呼吸道感染所致发热？这时患者补充病史：“医生，我今天上午拔牙了。”发热的病因终于浮出水面......细节无处不在啊！
4.近期也许由于天气交替的原因，上呼吸道感染及胃肠炎患者陡然增多，今天处理了不下10位胃肠炎患者。这时诊室里近来一位32岁的男性患者，以“腹泻伴呕吐2小时”来诊。病程中患者出现腹泻，排6次水样便，呕吐3次，无呕血，呈胃内容物，无发热，无腹痛。既往史无特殊。在接诊时患者生命体征在正常范围内，腹部查体时我注意到患者中上腹部压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，麦氏点无压痛。经过快速的问病史及查体，我嘱患者完善血常规、淀粉酶、脂肪酶等检查。但患者一味地说自己就是想补点液体，拒绝一切检查。虽然患者无腹痛症状，但查体时中上腹部压痛这个细节总是让人放心不下，重视一切腹痛相关的疾病。追问病史，患者终于说出昨晚曾在地摊上吃饭时进食两个螃蟹，今晨即出现腹泻、呕吐的症状。从病史和查体均高度提示急性胰腺炎，让家属劝说患者完善检查，结果淀粉酶、脂肪酶均超线性，当即联系消化科住院。上过门急诊班的战友们估计都知道，有些患者拒绝应该完善的检查，但对于能说服的患者还是尽量嘱其做检查。既保证了医疗安全，又避免误诊误治。试想，如果前面10位腹痛患者的淀粉酶结果都是正常的，还真不敢保证这第11位患者是正常的，而这个恰恰是急性胰腺炎。千万不能因为门急诊患者排队而影响正常的诊疗原则，自己的行医准则......还是细节！
**罗丹曾说过：这世上不是缺少美，而是缺少发现；感同身受，我不禁感悟：接诊过程中不乏细节，重要的是练就发现细节的“慧眼”。