学思堂病例---终于确诊的甲状腺功能亢进症

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两日门急诊值班，一位患者拿着一张甲状腺功能报告找我并向我致谢，原来这是半个月前我开的化验单，结果显示血T3、T4明显升高，而TSH明显减低。通过翻看患者的病历卡及简短的交流，我想起了当时接诊的情形。
这是一位54岁的男性患者，因“间断腹泻伴心悸6月”来诊。患者于6个月前无明显诱因下出现间断腹泻，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热，数次就诊于社区医院内科门诊，按照“肠易激综合征”、“肠功能紊乱”给予对症治疗后稍好转。病程中患者出现心悸，无胸闷痛，查心电图提示心律失常-心房颤动，遂多次就诊于心内科门诊，给予口服***等治疗后，患者心悸症状好转，房颤曾一度转为窦性心律。但6月来患者腹泻、心悸症状仍间断出现，曾完善肝肾功能、电解质、腹部B超、肠镜等检查，结果均未见明显异常。半个月前患者进食凉食后再次出现腹泻，约5-6次/日，呈水样便，遂来我院急诊。当时我翻看了患者厚厚的病历本，患者将自己的就诊经历也详尽介绍。在给予对症处理后，我认为该患者的病因也许另有蹊跷。追问病史，患者病程中并无易怒多食、烦躁等症状，查体中我亦未发现患者有突眼征，甲状腺亦无肿大。但考虑到患者曾有房颤，而甲亢是房颤的病因之一，需要鉴别诊断。而患者半年来的就医过程中并未进行甲状腺激素水平的检查，我便将自己的想法和建议告诉患者，当时经患者同意后便开了相关的化验单。
半个月过去了，没想到患者主动来门急诊随访，我有些始料未及，同时也感到甚是欣慰。感谢这位患者，他将化验单拿来，结果验证了我的判断，给我在从医路上的信心。通过交流，我了解到该患者目前正在接受抗甲亢治疗，腹泻和心悸症状明显好转，因此前来致谢，我也为患者感到高兴。
体会：
1.该患者在前期就医过程中，接诊医生根据患者的局部症状和体征进行处理，一叶障目，不见森林，并未将患者的腹泻和心悸症状结合起来看问题，因此未能将患者做为一个整体来分析，亦未能对房颤的病因进行排查，因此在时机上延误了诊断和治疗。
2.医学是另一种形式的哲学。临床医生应该用哲学理念不断充实自己的大脑，避免一条路走到底。在该患者的就医过程中，该患者得到的治疗千篇一律，看来很多人都有先入为主的临床思维。想想临床实践过程中，很多临床医生莫不如此，可这又恰恰是要不得的。每天做相同的事情，如何提高自己的业务水平？看来并不在于接诊患者的数量，而是质量。
3.众所周知，同症异病，同病异症。临床上很多疾病千变万化，因此确诊的过程就是去伪存真，从现象到本质的过程，也是进行鉴别诊断的过程。期间需要我们具有扎实的诊断学功底，还需要熟练运用各专业知识。
4.随着医学的飞速发展，各专业分科也越来越细，这使得各专科医生思路愈发狭窄。因此，临床医生应该具备全科理念，临床思路不能仅仅停留在本专业疾病上，在进行鉴别诊断时首先排除非本专业疾病，充分整合患者的病史资料，才能最大限度地减少误诊、漏诊。在从医道路上的不同阶段，我们应该注重吸取容易误诊病例的关键之处，细节有时不能决定成败，但完全可以影响成败，在鉴别诊断这一问题上又何尝不是如此呢？
5.在处理该患者时，我无形中做了些人文关怀并取得患者信任，通过患者的病史资料发现其特点，患者最终同意查甲状腺激素水平，而结果也是令人满意。医患关系体现在诊治的全过程，这许是我接诊该患者最大的收获。