重症胰腺炎的治疗进展

小*鬼

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由胆源性和非胆源性等病因引起胰腺内的胰酶被激活，导致胰腺组织自身消化、水肿、出血和坏死的炎症反应。它是一种发病急、进展快、并发症多、病死率高的严重疾病，占急性胰腺炎的15%～30%，死亡率高达22.7％。随着临床实践的进步，重症急性胰腺治疗观点发生质的改变，从内科治疗为主渐渐转变为外科治疗为主，随着医疗技术以及药物与内镜等多项技术的发展，重症急性胰腺炎的治疗需要多学科协作的个体化治疗观点渐渐为人们接受。
内科治疗
动态监护： 有条件应转入重症监护病房（ICU）密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、血氧、尿量、意识状态、腹部体征等，进行相应的实验室和器械检查，掌握病情进展，及时发现并发症。
维持水电解质平衡、保持血容量： SAP患者由于呕吐、禁食、胃肠减压及胰周大量体液渗出，血容量急剧下降，造成胰腺微循环障碍导致胰腺坏死。因此，要积极补充血容量，及时纠正水、钾、钠、氯、钙、镁离子紊乱和代谢性酸中毒。
营养支持： 在以往SPA营养支持中，大多采用全肠道外营养（TPN）方式。目前认为：长期禁食及TPN 支持，导致肠道功能受损及肠道通透性增加，促使细菌移位，增加感染机会和炎性反应。能否采用肠内营养（ EN） 取代TPN 是近年来研究的热点。近来研究显示合理的肠内营养对与许多肠道衰竭患者有益，对病人全身脏器功能的恢复有益。现认为，早期一般采用全肠道外营养（ T P N）支持治疗，如无肠梗阻应进行空肠插管，应尽快过渡到肠内营养（ EN）支持治疗。
抗生素选用： SAP并发胰腺和胰周感染可高40%——70%,由此，发生脓毒症则病死率可超过20%——50%.目前对于胰腺坏死已证实存在继发感染的患者建议根据药敏或经验选用抗生素，但是否评估为急性重症胰腺炎就应该预防性应用抗生素一直存在争议，故目前认为在合并胰腺和胰周坏死时就应使用抗生素；另外，少数患者会出现真菌感染，治疗过程中应当加以鉴别，存在二重感染时及时使用抗真菌药物。
抑制胰腺外分泌
禁食及胃肠减压： 减少食物、胃酸**胰液分泌，并减轻呕吐与腹胀。
?应用抑酸剂： 抑酸剂可大大降低胃酸对胰液分泌的**，还能预防应激性溃疡的发生。临床上常用的抑酸剂有质子泵抑制剂（ PPI） 和H2 受体拮抗剂（H2RA） 两类。PPI 比H2RA 作用强且持久。
?生长抑素： 虽然对其临床疗效仍有争议，近期主张一旦诊断为AP,应及早使用生长抑素类作为治疗SAP 的首选药物。奥曲肽对Oddi括约肌（SO）的影响各家意见不一致。我国学者首次运用动物模型，证实奥曲肽能显著降低S O基础压，但对收缩幅度却无影响。认为奥曲肽临床应用仍有其治疗价值。
血液净化技术治疗
血液净化技术有连续性静脉-静脉血液滤过（C V V H）、短时静脉-静脉血液滤过（SVVH）和血液吸附等。其中，使用最广的是CVVH.大量临床实践证明，CVVH可以清除细胞因子和炎性介质，降低MODS的发生率，并能逆转MODS进展，改善预后，疗效是肯定的。日本1998年就有一项大宗研究显示血液净化治疗确实可以阻止多脏器功能衰竭的进展并在胰腺学组2008若干建议中提出了应用血液净化的指征：高热、心律大于l00——120次/min,血压降低，呼吸急促，动脉血氧分压降低，腹胀，胰性脑病症状，少尿，容量负荷过重或严重酸碱、电解质失衡，需要大量输液或营养支持等。
外科治疗
目前认为，单独应用外科方法不能阻断重症急性胰腺炎的全身炎症反应综合征或并发症的发生，应在全面内科治疗的基础上，根据具体病情，决定具体的治疗方案，对胰腺坏死感染的重症急性胰腺炎病人采取手术治疗。外科手术时机以延期为主，手术方式强调简化。
但有以下情况时需考虑早期手术：
①对于胆源性重症急性胰腺炎特别是伴有梗阻或胆管炎者早期手术解除梗阻则可阻断病情的发展，应该早期手术或急诊手术；
②对于伴有腹内高压甚至出现腹腔室间隔综合征，因可造成严重机体病理生理的紊乱，早期手术减压引流，有利于阻断病理生理的恶性循环；
③爆发性胰腺炎病例往往病情发展迅猛，可容选择的手术时机很短，故应尽量创造条件手术。
近年来，纤维内镜技术的迅速发展已成为治疗胆源性胰腺炎的一项不容忽视的技术。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及经内镜十二指肠**括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流术（ENBD） 或胰管引流术（ENPD）已被广泛认为是治疗胆源性胰腺炎的首选方法，主要应用于SAP早期。
中医、中西医结合治疗
中医药治疗急性胰腺炎疗效也较好。即使在禁食状态下，也可应用。常用有柴胡、黄莲、黄芩枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄等随症加减外，免疫疗法、诱导胰腺细胞凋亡和褪黑素抗炎抗氧化治疗等，是近年来研究的热点，而且通过实验取得了积极的效果，但目前大多处于动物模型阶段，仍需进一步探索。
总之，在SAP治疗过程中，应当根据病情和时机合理的选择治疗方案，坚持个体化的治疗原则，采取综合治疗的措施。另外，实施ICU无疑是SAP所需的最为有效的医学模式。展望未来，随着人们对SAP发病机制的深入了解，特别是对早期SIRS 调控机制的了解，新药物的研反应用，以及微创外科技术的进展，以期更为有效的治疗方案早日消除损伤因素，抑制胰腺损伤，促进损伤修复，应该是治疗胰腺炎的疾病原则。

j****y

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薛*

有一位亲戚，才60岁，在基层卫生所当急性胃炎治疗4天，病重不治。伤心、、、

踏****香

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d****1

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l****0

谢谢分享，谢谢楼主

w****u

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安*楠

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