心脏Glenn术后经皮肝静脉穿刺植入心律转复除颤器一例

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　A：术前X线胸片提示心影向右侧扩大；B：术前CT提示上腔静脉(SVC)直接与右肺动脉(RPA)相连接；C：ICD植入术后3 d的X线胸部平片，示ICD导线稳定固定于右心室心尖部

　　图1患者植入心律转复除颤器(ICD)前后影像对比

　　患者男19岁，因"先天性心脏病术后6年，反复晕厥3年，加重5 d"入院。6年前因Ebstein畸形行Glenn手术(上腔静脉-右肺动脉吻合术)、房化右心室折叠术，术后恢复良好。入院前3年患者反复出现晕厥，在外院诊断为"室性心动过速(室速)"，给予胺碘酮治疗，效果欠佳。入院前5 d，患者睡眠中突然出现呼吸急促、呼之不应，伴大小便失禁，送四川大学华西医院急诊科，行心电图检查示室速，于电复律后转为窦性心律。

　　患者为行植入型心律转复除颤器(ICD)植入术入住我院心内科。入院后超声心动图示右心房及房化右心室增大。三尖瓣隔瓣及后瓣下移，三尖瓣少．中量反流。心内及大血管水平未见确切分流。上腔静脉与右肺动脉吻合口处血流通畅。多排螺旋CT示右肺动脉中段与上腔静脉吻合，吻合口大小约1．9 cm×1．5 cm。

　　因患者上腔静脉与右肺动脉吻合，故改为经下腔静脉途径植入ICD(图1A、B)。术中穿刺右侧股静脉行肝静脉造影后行经皮肝静脉穿刺，放入指引导丝，扩张后置入9 F可撕脱鞘管。沿鞘放心室螺旋除颤导线至右心室心尖部，测试各项起搏参数良好，嘱患者做深呼吸、咳嗽动作，导线无移位，反复测试导线参数良好，固定导线。在右上腹穿刺处做4 cm左右切口。逐层分离皮下组织做一囊袋，将ICD脉冲发生器与导线连接，并埋藏于囊袋中。

　　观察无出血后，逐层缝合皮下组织及皮肤，砂袋压迫。行诱发室颤试验，诱发成功后ICD第1次除颤20 J未成功，第2次30 J除颤成功。术后患者恢复良好，行X线胸片检查示导线稳定(图1C)，顺利出院。

　　讨论

　　心脏Glenn手术即通过上腔静脉与肺动脉的端侧吻合，将患者右心房和右心室进行旷置，以达到心室功能修复的目的。此类手术主要作为解剖或功能性单心室患者的姑息性治疗手段，但在这种情况下，如需从锁骨下静脉．上腔静脉途径进行右心起搏或ICD植入则非常困难。部分合并永久左上腔静脉患者，可从左侧选取静脉插管，将导线首先送入冠状静脉窦和右心房，依靠右心房侧壁支撑顶成一个大环，然后进入右心室。

　　而此患者不存在左上腔静脉，同时又接受了上腔静脉与肺动脉的端侧吻合，故考虑通过下腔静脉途径行植入ICD。既往曾有报道应用髂静脉作为在腹部做囊袋时置入导线的途径，但该方法最大的缺点是导线容易脱位。

　　我们首次通过经皮肝静脉穿刺的方法，成功将导线植入到右心室心尖部，ICD脉冲发生器埋置在腹壁。在行肝静脉穿刺前，首先通过股静脉-下腔静脉途径进行肝静脉造影；穿刺点选择右侧锁骨中线肋缘下两横指处；ICD的脉冲发生器则被埋置在了腹直肌外的囊袋中。术中体会到，由于腹直肌系上下方向走行，脉冲发生器埋置此处后，有可能随着患者运动和**改变而移位，继而导致导线脱位。因此应该尽可能在腹直肌鞘外侧分离囊袋以避开腹直肌。

　　术后关闭囊袋时也应尽可能地将导线、脉冲发生器与周围组织牢固缝合。经皮肝静脉穿刺并非介入心脏病学的常规操作，若穿刺困难或者对于肝静脉局部解剖不熟悉，可邀请从事外周血管介入的医生进行配合。

　　同时，接受心脏Glenn手术者多系复杂先天性心脏病，此类患者常伴心血管系统的复合畸形，因此，术前应该常规进行超声心动图及多排螺旋CT明确有无其他心血管畸形，必要时应会同从事先天性心脏病介入治疗的医生甚至心脏外科医生同台手术。常规途径植入ICD患者，较低的能量输出即可成功除颤，但该例患者术后诱发室颤试验中所需能量较高(30 J)，考虑与脉冲发生器和除颤导线尖端距离较远有关。

　　由于术中囊袋位置已经尽可能地靠上，不方便进一步调整，故而尽管除颤阈值较高，亦未做进一步处理。当然，由于此前缺乏对该种手术方式的报道，其远期效果尚待观察。但对于需要植入ICD的复杂先天性心脏病患者而言，经皮肝静脉穿刺途径有望成为一项有意义的探索。