全小肠坏死的病例

w****8

患者 女69岁，以“腹胀腹痛伴恶心呕吐一天”为主诉于2005年8月21日11am入院.一天前，突发脐上持续性腹痛，伴阵发***痛，向背部放射及恶心呕吐。既往：患“冠心病心律失常心房纤颤”5年，未服药治疗；间断上腹部痛进食后缓解十余年。无其他特殊病史。查体：T37.8℃ P 102次/分R 23次/分BP 140/105mmHg精神极差，表情痛苦，皮肤黏膜干燥。心律140次/分，心音弱，律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹部饱满，腹肌紧张，全腹压痛，以脐上方为重，有反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音消失。血常规：WBC 17.8Х10⒐/L GR℅91.0℅。BS 8.9mmol/L Cr130umol/L BUN 7.8mmol/L 腹部透视：左侧腹部可见肠管扩张及液气平面。腹部B超检查无阳性发现。诊为“肠梗阻并急性腹膜炎”于2005年8月21行剖腹探查，术中见：肠系膜上动脉根部栓塞，腹腔内有约200Ml白色浑浊渗出液，除空肠起始端约20CM肠管色泽正常外，全小肠、回盲部及升结肠呈紫黑色，肠管不蠕动，恶臭。术中确诊为“急性肠系膜上动脉栓塞，腹腔内有约200Ml白色浑浊渗液，全小肠、回盲部及升结肠坏死并弥漫性腹膜炎”术中血压降至80/60mmHg,心律180次/分。家属要求放弃手术治疗，次日多器官功能不全死亡。
误诊原因分析：1.急性肠系膜动脉栓塞是较少病；2对病史未能详细综合分析：没有将患者腹痛与其心脏病史联系起来；3见且易被误诊（特别是在基层医院）的外科急腹症之一，是由于肠系膜动脉供血突然中断，致使受累肠袢发生急性缺血性坏死，继而出现腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐、腹泻等症状。并迅速可出现多器官功能不全危及患者生命。临床特点是突发腹部剧烈绞痛，呈持续性及阵发性加重，伴面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、腹泻及血压下降，早期病人症状加重但医生检查时供参考的资料甚少是本病的一个特点。病情进一步发展，腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血以及脱水、酸中毒和休克症状及体征逐渐明显。病情危重的病人均应积极的采取手术治疗，一般可采用全麻或椎管内麻醉配合手术　肠系膜动脉栓塞临床少见，因肠系膜血管急性血液循环障碍导致肠管坏死，临床表现为血运性肠梗阻，栓子多来源于心脏，也可来源于动脉壁上粥样斑块等，也可因凝血机制问题出现，因血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急不同，发病时间不同，临床表现各有差异，诊断非常困难。

常见原因:（1）本病临床表现无特异性，表现各不相同，易误诊为各种急腹症。患者起病缓慢不同，严重腹痛与体征不符，有的患者以腹胀为主，只有隐痛等，常不引起足够重视，致使病情延误，错过治疗时机，造成休克、死亡等严重后果;（2）对本病认识不足，尤其青壮年患者，无心血管栓塞病史，常不引起警惕。本例和长期腹泻病史为主的病例就是实例，术前人们很难想到此病的可能，所以发现时已出现广泛肠管坏死、感染中毒性休克;（3）对临床资料缺乏全面系统的综合分析，仅考虑主要症状、体征，思路不开阔，以致错失治疗机会。有学者报道11例患者中，7例有风湿性心脏病史伴房颤，2例冠状动脉粥样硬化性心脏病伴房颤，1例长期腹泻，1例长期服用避孕药造成凝血机制异常，均有栓子形成及脱落的可能，笔者考虑到此病可能的4例患者，术前造影即明确了诊断，而其余7例术前未诊断，到手术时均造成小肠广泛性坏死，而失去取栓、溶栓、避免小肠坏死的可能;（4）老年人腹痛症状不典型或不明确，或患者不能清楚表达，也是导致误诊的因素之一。

本疾病病变早期，往往腹痛剧烈，而体征不明显，即体征、症状不符，伴心血管或凝血机制异常，伴胃肠功能不同程度紊乱者，必须严密观察，综合分析，有必要及时行肠系膜动脉造影，能大大提高本病的早期诊断率，也为溶栓或手术取栓避免肠坏死提供机会，降低术后并发症及死亡率

b****8

回复 1# wangyingxue2008


    分析很细，急腹症的鉴别不容易。

h****4

这个病人我发表一下自己的看法，首先该患者手术时机选择不合适，十几天的阑尾炎只有低烧是不适合手术的，因为时间长，组织水肿，肠漏机会很大。另外楼主没有仔细描述术中所见。目前该患者诊断阑尾残端漏基本成立。建议行双套管冲洗引流，如果不能愈合，待窦道形成后进行造影，确定与肠道想通后需行二次手术。

b****3

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