ECMO辅助中的AKI和RRT

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急性肾损伤（acutekidney injury,AKI）是危重症患者常见的脏器功能障碍，也是死亡***危险因素。尤其在需要ECMO辅助的终末期心肺功能衰竭的患者中，AKI发生率可高达70%,患者死亡率将近50%,是ECMO辅助中的常见和高危并发症。下面就AKI的定义、分级和ECMO中AKI的处理做一简单介绍。

    AKI的分级标准

    急性肾功能衰竭（acutekidney failure）主要指急性肾功能丧失，早在两百多年前就对它开始认识，只是随着医学的进步和对肾功能的了解，不同时期有不同的名称。早在1802年，WilliamHerberden观察到肾功能损伤会造成少尿的现象，称作“ischuriarenalis”;到1909年，Dr.Bright分析了肾功能衰竭的原因，并把它称作“acute Bright'sdisease”;到二次世界大战时，因观察到许多外伤引起的急性肾损伤，当时称作“warnephritis”;直到1951年，我们现在常用的“急性肾衰竭”才由HomerW Smith所提出正式出现，并对急性肾衰竭做了比较完整的生理、病理和临床的观察。

    在“急性肾衰竭”这一名词五十多年的使用中，由于界定的标准不同，有几十种不同的定义，造成临床研究、治疗方法的选择和评价没有明确的共识和统一。因此，在2002年，由肾脏科和急症医生组成的“急性透析治疗倡导小组（Acute DialysisQuality Initiative Group, ADQI）”提出一个新的定义，希望为临床研究提供一个统一的标准，以便研究结果可以整合比较，并促进流行病学和治疗的进步，这一新的标准就是RIFLE标准。该组织把急性肾衰竭（acutekidney failure）一词改为急性肾损伤（acute kidneyinjury,AKI），把轻度急性肾功能减退也包含其中。它根据血肌酐及尿量的变化把患者分为三种程度（Risk,Injury, Failure），并将病人的预后分为两种情况（Loss,ESRD），赋予急性肾损伤随时间变动的动态概念。许多研究显示这一标准对死亡率、肾功能恢复程度有良好的预测能力。凸显出急性肾损伤不再是依附在多器官衰竭的其中一部分，而单独对重症患者的预后有显著影响。

    2005年，由ADQI[根据相关法规进行屏蔽]更多学者组成的 “急性肾损伤网络”组织正式成立，该组织将RIFLE标准修订为AKIN标准。该标准将血肌酐≥0.3mg/dl的轻微肾损伤也纳入分级，希望能提高标准的敏感性；把需要透析的患者归入第三等级；并把诊断急性肾损伤的时间范围明确限定在48小时内，且需要排除容量不足和肾后行阻塞造成的肾损伤。与RIFLE类似，AKIN也根据血肌酐值和尿量分为三级，但并没有对病人的预后做区分。

    虽然目前AKI有统一的定义和诊断标准，但这些指标仍以临床指标为主，希望未來能整合早期急性肾损伤的生物标记物以提高敏感度和特异性。肾损伤的生物标记物特异性和敏感性均高于临床指标，能够早期诊断，更早介入治疗，增加肾功能恢复的机会。

    ECMO辅助中的AKI和RRT

    急性肾损伤（AKI）和液体超负荷（FO）是需要ECMO辅助的危重患者常见的并发症。有些患者辅助前即存在肾功能不全，而有些在ECMO辅助后才出现；FO则多继发于AKI或不合理的容量治疗。AKI与FO可相互继发，且与多脏器功能障碍和死亡率增高密切相关。肾脏替代治疗（RRT）是ECMO辅助中FO和AKI的有效治疗手段。

    2012年依据ELSO的一项调查结果显示，在被调查的65个ECMO中心中，40个中心（77%）在ECMO同期进行RRT治疗，适应征主要是：FO（43%）、AKI（35%）、 FO预防（16%）、电解质紊乱（4%）和其他（2%）。这一结果受ECMO适应症的影响，以心脏辅助的为主的中心AKI适应症较高，而以呼吸辅助为主的中心FO适应症较高。

    危重患者中RRT的应用，介入时机、替代模式和透析量是最主要的影响因素。近年来重症患者透析主张“肾脏辅助而非替代”的精神，RRT的目的在于减少其他脏器的负担和其他相关并发症的发生，而非传统的尿毒症治疗。在RRT时机的把握上目前还没有明确的标准，所谓“及早透析”的观念也尚存在争议。但ECMO辅助患者均处于至少一个脏器功能衰竭的状态，如果合并肾功能不全，根据目前的AKI标准，AKI一期的患者即应及早介入RRT治疗，防止继发的多脏器功能衰竭。在RRT模式的选择上，连续性静静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH）和连续性静静脉血液透析滤过（continuousveno-venous hemodiafiltration, CVVHDF）是最常用的模式。出于对疗效、血流动力学、资源消耗和抗凝等方面的考虑，持续替代治疗（CRRT）和间歇替代治疗（IRRT）的优劣并没有明确的定论，近年来又提出了延长式间歇性肾脏替代疗法（PIRRT），以避免上述两种方式的缺点。以目前的证据，无论选择何种模式，透析效果和对患者预后的影响并不显著。透析量的把握与RRT的模式相关：IRRT应确保每次透析的廓清率大于1.2;CVVH建议35ml/kg/h的透析量；CVVHDF也至少应保证20ml/kg/h的透析量。在临床实际情况下，受限于循环稳定，出入量控制等因素，满意的透析量并不容易满足，但应尽量避免“透析不足”的情况，应在临床条件容许的条件下尽量充分透析。除了透析量之外，RRT治疗中的液体绝对滤出量，要根据患者的液体累计负荷和有效血容量的需求掌握。

    利尿剂是AKI治疗中常用的药物，但并无任何证据显示利尿剂能改变急性肾损伤的自然病程，而因利尿剂而增加的尿量，其临床意义与价值也值得商榷，甚至有些研究指出，利尿剂反而有害于肾功能的恢复。所以，利尿剂的角色主要在于治疗容量过多，对于AKI的预防及治疗并无明显疗效。因此，利尿剂若无法达到改善容量过多的时，必须早期停药以减少其副作用及耽误肾脏替代治疗的时机。就此而言，当利尿剂效果不佳时，不论对AKI或FO,均应尽早应用RRT.

    在ECMO与RRT的联合使用中，透析器与ECMO管道的连接有两种方式，第一种方法是在ECMO环路上连接超滤器，超滤器进出口分别安装在泵后膜肺前和泵前。这种方法耗材费用较低，建立方便，预冲量少，不必占用CRRT专用驱动设备（见图示）。但此方**产生主流量的分流，必须应用流量仪监测进入体内的有效流量。此外，置换液和滤出液的量较难控制，通用的做法是通过静脉输液泵控制液体量，但误差较大，且最大速度为1L/h,对滤出液体量有一定的局限。该方法超滤器的分流量不易控制，低流量时容易产生血栓。故此方法仅推荐在容量超负荷时滤出水份。另外要注意的是，在调节滤出液的速度时，建议通过部分夹闭滤器出口或是连接静脉输液泵来制。AKI患者需要RRT治疗时，还是建议采用另一种方法，即将RRT设备与ECMO管路连接来进行。建议将RRT管路的出入口连接在泵后与膜肺前之间。这种情下，CRRT环路不用另加抗凝，但在操作时应严格注意无菌并保证ECMO主管道和连接三通的安全，尤其在间歇性替代治疗时，需要频繁与ECMO管路急性操作，ECMO主环路的安全尤其重要，应尽量避免在泵前进行操作，以免大量进气。

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