意识不清4小时，加重伴左侧肢体肌力减退2小时

冷*

患者:女，80岁
代主诉:意识不清4小时，加重伴左侧肢体肌力减退2小时
现病史:家属代诉4小时前，病人起床后意识轻微模糊，分不清早晨、下午，无发热、活动不灵、咳嗽、心悸、胸痛、胸闷等症，不伴头痛、头晕、恶心、呕吐等症，正常进食后、用药后（食欲不佳、药物吐出），病情无改善。2小时前家属发现病人卧床，**（此处原有“失语”两字，属误），意识几近丧失，呼之不能正常反应，可见无意识睁眼及右上肢轻幅度抬动，伴额头少量汗迹。无抽搐、二便失禁等症。持续不缓解。急拨120入住。
既往史:患糖尿病、冠心病多年，经常服用二甲双胍、消渴丸及扩冠、降脂等药，半月前发现腔梗，加服药物（具体不详）。三天前查血糖11、6，未调整用药，行饮食控制（限高糖食物）。平时生活完全自理。否认高血压及心脏病发作史。
个人史:丈夫早亡，三子一女，关系不合谐。
婚孕育家族史:无特殊。
                               体检
    T正常 P82 R18  BP100/60
    发育正常。营养不佳，体质偏瘦，意识不清，精神极度萎靡（此句属误，应去掉）。静卧位，无力状，不能自主挪动躯体，不能正常交流（原句“失语”属误。在此谢爱友善意提醒），双侧瞳孔不等大，右侧4、5mm，光反射消失，左3、0，光反射迟钝。鼻唇沟对称，口唇不绀，张口不能。胸对称，双肺呼吸音清，未门不及干湿性啰音。心律82，律齐，音稍低钝。腹软平，肝脾未触及。右上、下肢反复提醒下可配合检查，左侧肢体未见活动。四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。余（一）
    医技检查未进行。

    大家猜猜，什么病？
    （答案已明确，三天后公布）

水*秀

印象：脑血栓形成（动脉硬化性脑梗塞）
神经定位：颈内动脉系统可能性大

依据：1、高龄老人，有诱发脑血栓形成的基础疾病（糖尿病）。
2、起病缓慢，静息状态下发病。
3、有神经系统阳性体征。

可疑诊断：脑出血。依据：双侧瞳孔不等，可疑存在脑疝。不知有无脑膜**征？

l****0

我觉得是大面积脑梗死。

o****7

冷哥，该糖尿病患者三天前查了血糖，为何这次入院没见血糖测定结果？

y****7

低血糖。依据经常服用二甲双胍、消渴丸及扩冠、降脂等药，半月前发现腔梗，加服药物（具体不详）。三天前查血糖11、6，未调整用药，行饮食控制（限高糖食物）。平时生活完全自理。否认高血压及心脏病发作史。，

冷*

回复 4# ou1977


    急救车上没血糖仪，只有有限的抢救药、氧气，以及还没有冷丁摸血压准确的血压计。更不用说监护、除颤仪、呼吸机了。闷啊。

s****e

水平有限，没有辅助检查确诊不了，猜猜吧。
1、低血糖症：依据，患者年龄大，有糖尿病病史，并长期服用消渴丸等药物，根据查体患者消瘦，肝糖原储备少，消渴丸半衰期长，可导致低血糖症，可表现为意识障碍、偏瘫等神经系统缺损症状，确诊还需测血糖及排除脑卒中。三天前查血糖为空腹还是餐后。
2、脑叶出血（可能为右侧顶颞叶），依据：高龄患者，有糖尿病，先出现时间等错乱，但无肢体偏瘫，进行性发展出现左侧偏瘫，高龄患者，一般情况脑萎缩比较明显，脑卒中后压迫周围组织症状轻，时间进程较慢。确诊需头颅CT。



本人对冷丁前辈很崇拜，下面提的先申明我不是在挑刺，即使说是挑刺我也只有交流学习的意思。
楼主查体中描述：1、意识不清，这样写好像笼统了点，写了意识不清，后面写精神萎靡不知道是否恰当。2、不知道是患者能说出话还是说不出话，是否就是呼之不应答，用“失语”不知道是否恰当。

阿**哥

病例特点：高龄女性患者，4小时前起床后意识轻微模糊，分不清早晨、下午，正常进食、用药后（食欲不佳、药物吐出），病情无改善。2小时前病人卧床，失语，意识几近丧失，呼之不能正常反应，可见无意识睁眼及右上肢轻幅度抬动，伴额头少量汗迹。既往患有糖尿病、冠心病多年，经常服用二甲双胍、消渴丸及扩冠、降脂等药，半月前发现腔梗，加服药物。体检：T正常 P82 R18  BP100/60 营养不佳，体质偏瘦，意识不清，精神极度萎靡，静卧位，无力状，不能自主挪动躯体，失语。双侧瞳孔不等大，右侧4、5mm，光反射消失，左3、0，光反射迟钝。鼻唇沟对称，口唇不绀，张口不能。右上、下肢反复提醒下可配合检查，左侧肢体未见活动。双侧巴氏征阴性。
初步诊断：1.低血糖昏迷； 2. 动脉硬化性脑梗塞。
分析：1.低血糖昏迷：该患者主要考虑低血糖昏迷，80岁高龄患者，既往有糖尿病、冠心病多年，经常服用二甲双胍、消渴丸及扩冠、降脂等药，二甲双胍（双胍类降糖药）、消渴丸有引起药物致糖尿病病人低血糖昏迷的报告。患者起床后意识轻微模糊，分不清早晨、下午，正常进食、用药后（食欲不佳、药物吐出）病情无改善，已有夜间低血糖的可能，加之食欲不佳、食药物吐出，血糖得不到及时补充导致脑组织因缺糖出现充血，多发出血性瘀斑，继而出现脑水肿和脑组织坏死的一系列临床表现。“无意识睁眼及右上肢轻幅度抬动，伴额头少量汗迹”支持低血糖昏迷的诊断；
2.动脉硬化性脑梗塞：脑血栓形成所致的脑梗塞，起病缓慢，常常在睡眠中或安静休息时发生，这可能与休息时血压较低，血流缓慢有关。也可出现偏瘫、失语等脑局灶性损害症状，属缺血性脑血管病。老年人、高脂、糖尿病、冠心病等为.动脉硬化性脑梗塞高发原因 ；
其他尚有糖尿病高渗性昏迷、脑出血的颅内血肿等疾病也有可能，最终确诊需完善实验室、CT等检查。

冷*

回复 7# sgzhangke


    谢谢爱友的善意提醒及深层次的学术探讨。首先，这个描述的确存在问题。按意识问题的轻重程度分:清楚、模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷。前四个不说了。这个病人，若说浅昏迷，无角膜反射、无吞咽反射（不知冷丁提到没有）；但若说中昏迷，皮层下水平尚有一部分功能存在（双侧巴比征正常）。深昏迷扯得就有点重了，毕竟病人尚有轻微的右上肢动作，且深度呼唤下偶可配合抓握。所以该病人的意识状态有点难定，总体说应该偏重于中度昏迷。
    所以，就如你说的，这个精神萎靡错误了，精神状态依赖于意识状态的正常，冷丁犯了个逻辑性错误。
    其次，还有你说的那个“失语”。也是问题，失语也是意识状况正常情况下的不能发音，但仍可以通过眼神、肢体动作交流。所以冷丁写得又随手了。
    冷丁刚看到这个病人时，的确感觉这是个极度衰竭，动一动就会出危险的临危病人。长期的急诊病历写得太简单，有些词不达意了。向大家致歉。。同时再次感谢爱友的好意提醒，希望大家多多给冷丁提问题。说实话，这个病历冷丁写时也觉手涩。
    （帖子再保留一天，明日改正过来）

周**2

有意识障碍，并且有定位症状了，脑CT是必须要做的，

方**艾

1，低血糖晕迷：患者有糖尿病史，长期服用二甲又胍和消渴丸，又呕吐不能进食。建议急查血糖。

k****1

俺们这估计这样的病人上来就查个ct,然后查血糖吧

x****n

感谢冷老师的病例，急诊工作性质决定不会有细致的问诊和查体，他们除了按规则进行有限的检诊，剩下的就是凭直觉了。记得以前在急诊值班，每来一个急症，老护士就猜一个，八九不离十，他们用的就是直觉，当然我们都非常希望普及高水平的院前急救，但那个还很遥远。
一、女性、80高龄。缓慢起病，进展加重。
二、意识水平下降，伴左侧偏瘫。
先是有时间定位不清，而后有反复呼唤提醒才配合检查，检查过程中无自发言语，无回答问话（所以意识水平下降存在，但要定义为嗜睡或昏睡或浅昏迷，且伴完全性失语都不好说）。左侧偏瘫可以确定，右侧可以反复提醒/唤醒后轻微抬起，说明右侧功能尚存在。双侧肌张力正常，双侧巴氏征阴性，说明尚处于损伤休克期，病理征还没有反映出来。还有不知哪一侧为利手，右利手则优势半球在左侧，利手判断与失语判断有关。
三、嗜睡/昏睡，瞳孔不等大，右>左，光反射消失或减弱，余颅神经无确定体征。左侧肢体肌力下降，右侧肌力存在，但不能确定分级。
四、血压100/60mmHg，心律82，呼吸18，心脏未描述杂音。

诊断：急性脑血管病，脑疝形成？
定位：右侧半球，定性：大面积梗塞（血栓形成可能性大，心源性栓塞依据不足）
定位鉴别：会是脑干病变吗？当然可能。因为中脑病变，就是交叉瘫，左侧肢体瘫痪，右侧动眼神经瘫。
定性鉴别：脑出血；肿瘤卒中。没有高血压，没有慢性头痛。


想说明一下，这些判断在CT结果出来之前很重要，医生可以据此作出最初的处置和预后判断。病程4个小时多数缺血病灶并未显影，此时CT结果也只能排除出血和肿瘤，后颅窝病灶更加难觅其踪。当然有经验的影像大夫可以发现某些间接征象提示大面积梗塞。

冷*

回复 13# xzp_dragon


    感谢大家的我积极出言。该病例症状比较特殊，表现也多样，很考验大家的临床知识。
    大家回答的都有一定道理。答案也缩小在血糖问题及脑血管病。而猜低血糖者，回避了那个瞳孔；而怀疑脑血管病者，对那个昏迷又有点迷茫。其实，这样的病历，冷丁也是第一次见，也费解，但道理上讲，低血糖的脑功能障碍应该可以影响到动眼神经，而病人的脑功能表现又那么多样。所以第一时间冷丁想到了它。
    故而，本着低血糖比高血糖更可怕的精神，吩咐家属灌糖水，然而病人嘴不能张，流进口的糖水不会吞咽。不过，二、三分钟的功夫，病人眼神明显不一样了，用句俗话讲，不那么涣散了。这是好现象，也是一种鼓励。
    不再灌了，入车、吸氧、吊上葡萄糖，安全考虑，暂不推高糖，同时向家属交待三种可能诊断，低血糖、脑挭、心脏病。分别以前一、两个诊断可能性最大。
    扎上针，要关门时，病人儿媳冲着没有多少意识的老人恶狠狠地喊道:早死早安生。什么人啊！冷丁当时没听到，若不然…
    随着糖水的输入，病人渐渐有了吞咽动作，也渐渐能张口觜、伸舌头（很费力地伸个舌尖），并有了力气啍啍**。
    快到医院，告诉家属，诊断尚未完全明确，上病房楼可能还要下来做CT，你们商量商量吧。最后家属决定先上病房再说，冷丁也乐得麻烦，病房时也有推词，更主要的是低血糖可能性大，而脑梗CT又发现不了，解释不清。
    到病房，快速血糖仪一查:2、1。而病人双侧瞳孔也不知道什么时候已经恢复正常。
    低血糖的双侧瞳孔不等大，冷丁第一次见，所以感觉还有点价值。

x****n

回复 14# 冷丁


    好病例，那个消渴丸很值得重视。冷老师的感觉很精彩！
    “正常进食后、用药后（食欲不佳、药物吐出）”一句严重误导，正常进食被理解成进食量正常，食欲不佳被理解成进食过程缓慢，药物吐出被理解成没吃降糖药。所以低血糖分析不出来，当然实际操作中意识障碍统统查快速血糖。

紫**枫

我也参与一下，感觉是无痛性心肌梗死和脑梗

g****3

什么情况！好像没有过多的信息呀？故意误导Ｑ群！好像啊

t****0

该患意识障碍应为意识模糊，不是昏迷，后者不会被语言唤醒的，我也碰到过类似病例，而且连续输糖3天后才稳定，期间只要不输就有意障和抽搐

冷*

什么情况！好像没有过多的信息呀？故意误导Ｑ群！好像啊
gcg123 发表于 2014-1-23 21:26

                               
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    嘿嘿，就算是诱导吧。低血糖的昏迷很复杂，往往是部分意识的丧失，部分的清醒，很难理解，也不太容易描述，多样性与多变性共存，与脑血管病的一致性不同。而这也是鉴别点。

冷*

该患意识障碍应为意识模糊，不是昏迷，后者不会被语言唤醒的，我也碰到过类似病例，而且连续输糖3天后才稳定，期间只要不输就有意障和抽搐
tyh1980 发表于 2014-1-23 21:51

                               
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    呼之无反应，吞咽功能丧失，恐怕不是单纯的意识模糊吧。

阿**哥

回复 19# 冷丁
“伴额头少量汗迹 ”也提示低血糖昏迷。低血糖时：交感神经兴奋的症状在血糖下降较快、肾上腺素分泌较多时更为明显，是一种低血糖引起的代偿反应主要包括大汗、冷汗。

冷*

回复  冷丁


    好病例，那个消渴丸很值得重视。冷老师的感觉很精彩！
    “正常进食后、用药后（食欲不佳、药物吐出）”一句严重误导，正常进食被理解成进食量正常，食欲不佳被理解成进食过程缓慢，药物吐出被理解成没吃降糖药。所以低血糖分析不出来，当然实际操作中意识障碍统统查快速血糖。
xzp_dragon 发表于 2014-1-23 19:54

                               
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    农村八十多岁老人，早上正常时间点饮二、三个荷包蛋，应算正常，一把药谁也不知道吐出了什么，没吐出什么，过后也没再用药。应该不算误导。反正是冷丁能了解到的记录下来，理解可是大家的事。要说误导嘛，冷丁也同样受着。
    急诊的病例有个特点，与基层比较相象，是不是一个病的症状都容易往一起拉扯，因为当时不一定真明白是什么病。而病房的病例都是模板，思路清晰，详略得当。但基层医生从中能得到的锻炼机会有限。
    补充一下:对的，主任老师说的很对，点到主题上了一一消渴丸。以前冷丁对这个药不熟悉，到病房后，病房大夫反复讲:那个消渴丸停了、停了。英雄所见略同，只是冷丁才知道。惭愧呀！

冷*

回复  冷丁
“伴额头少量汗迹 ”也提示低血糖昏迷。低血糖时：交感神经兴奋的症状在血糖下降较快、肾上腺素分泌较多时更为明显，是一种低血糖引起的代偿反应主要包括大汗、冷汗。
阿松哥哥 发表于 2014-1-23 22:44

                               
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    对，分析得很好，但出汗、多汗、大汗的交感症状可见于多个病症，这个思路得宽。
    冷丁到现场检查时，额头干燥、无汗。因怀疑低血糖，详细追问第一现场人时，始才得到:当时额部汗迹这一线索。

x****n

回复 23# 冷丁


   这个病例很有深度，低血糖症状、体征多变、易变，一旦放松警惕就会误诊，就会走弯路。有糖尿病的，吃磺脲类的，高龄进食不好，有交感兴奋症状，有意识障碍，有类似TIA的，都要小心低血糖。

吴*成

我觉得写得关于失语的病历书写很正确，因为失语可以分许多种，如运动性失语，感觉性失语，混合性失语，有的表现为命名障碍，有的表现理解障碍，有的是完全性失语

冷*

我觉得写得关于失语的病历书写很正确，因为失语可以分许多种，如运动性失语，感觉性失语，混合性失语，有的表现为命名障碍，有的表现理解障碍，有的是完全性失语
吴其成 发表于 2014-1-26 21:44

                               
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    爱友关于失语的分型很会面，也很正确。但区分失语有个前提，必须存在意识，该病人呼之无正常反应，尚有几处高极反射缺失（如吞咽），所以意识水平下降严重，故那个“失语”有问题。