及时完善检查 重视知情告知

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案例回顾：患者男，69岁，因“反复咳嗽、咳痰和呼吸困难”到A医院呼吸科就诊，初步诊断为：①慢性支气管炎急性发作；②阻塞性肺气肿；③支气管扩张？④肺动脉栓塞？入院后检查还发现患者有低钾血症。医师予抗感染、补钾等对症治疗，予西地兰、氨茶碱等强心、平喘，并且向患者家属下达《病重通知书》。入院第3天，患者独自步行去做检查，返回病房途中突然晕倒，经抢救无效于当天死亡。患者家属拒绝尸检。本案争议焦点：医方的护理行为是否存在过错。
　　  
　　 在本病例中，从患者入院到死亡仅3天，相关检查结果甚至都没有完全报告，下面仅从临床角度作简要分析，以供临床医师参考。
　　 了解患者有无高危因素 完善相关检查
　　 对于医学会鉴定及两次判决中均提及的冠心病猝死可能，临床医师在问诊时应详细了解患者有无冠心病常见的高危因素，比如患者的高血压病史、有无糖尿病史、有无高脂血症、是否吸烟、有无冠心病家族史、平日有无胸痛胸闷病史等。此外，入院后观察心电图、心肌损伤标志物的动态演变对于诊断也有重要意义，应当重点描述。即便是阴性的描述也非常重要，就像书写病历记录一样，阴性的症状和体征、检查作为鉴别诊断，是必不可少的。作为用于诉讼的法律文书，更应简明扼要、重点突出、层次清晰。
　　 对于医学会鉴定及两次判决中均提及的肺栓塞猝死可能，临床医师应了解患者有无糖尿病及吸烟史、有无长期应用女性激素、有无久坐或久卧床病史、有无下肢浮肿或下肢痛、有无近期停用阿司匹林等病史、入院时相应查体结果、D-二聚体检查结果、心电图有无动态变化、超声心动图有无相应的右室压力负荷过重、下肢B超结果等。
　　 在临床上，大家越来越重视肺栓塞的早期识别，但漏诊率仍非常高。认真的病史询问、高危因素评估、详细的查体，加上相应的检查，是早识别、早诊治的关键。比如D-二聚体，如检测结果为阴性，则对于除外肺栓塞十分重要（阴性价值远超过阳性），在该病例的诊治过程中未提及D-二聚体水平。下肢查体、超声检查亦非常重要。心电图会出现系列动态变化，最多见的是窦性心动过速、不完全性右束支阻滞、V1~3导联出现倒置T波，而大家熟知的SIQⅢTⅢ仅见于1/4的肺栓塞患者，且是新出现的才有意义。
　　 针对低钾血症，应了解患者是否曾应用利尿剂等排钾药物、酸碱平衡情况、饮食与二便情况等。针对应用西地兰，应了解患者的心功能情况如症状、体征、相应的检查如脑钠肽（BNP）等、以及心律/心律情况。
　　  
　　 知情告知
　　 医方入院后既已下达《病重通知书》，通知书上应尽可能列出可能发生的情况，建议全院一定使用统一版本的告知书，特殊情况再手写补充。此患者为一级护理，自行坚持不等待护送中心的轮椅，此时建议再次签署知情同意书，告知其独自去检查有可能出现的风险，由患者签字，作为法律诉讼时的证据。此外，患者家属拒绝尸解也应当签署正规的“拒绝尸解知情同意书”。