法莫替丁致急性肝损伤

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病历摘要

        主诉及病史 患者男性，25岁，因上腹部持续绞痛3 h，于2012年9月2日晚就诊于我院急诊科。腹部超声检查未见异常。肝功能检查示丙氨酸氨基转移酶(ALT) 30 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)32 U/L。给予法莫替丁片20 mg，2次/日，口服+鼠李铋镁片2片，3次/日，口服。用药后腹痛有所缓解。9月4日晚患者腹痛加重，以剑突下疼痛为主，遂再来我院急诊就诊。实验室检查示ALT 178 U/L，其他肝功能指标和血淀粉酶、脂肪酶水平正常。X线胸片、X线腹平片和腹部超声检查均未见异常。给予法莫替丁注射液20 mg 和左氧氟沙星注射液0.3 g溶于0.9% 氯化钠注射液100 ml，静滴。疼痛无明显缓解，当晚收住本院消化内科。

        患者既往无病毒性肝炎、结核病等传染病和高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病病史。否认吸烟和饮酒史。患者长期饮食不规律，餐前腹痛明显，餐后缓解，伴反酸、烧心。

        入院检查 体温36.5 ℃，脉搏70 次/分，呼吸18 次/分，血压120/70 mmHg。全身检查未见明显异常。实验室检查示乙型肝炎表面抗体阳性;甲、丙、戊型肝炎和梅毒、获得性免疫缺陷综合征、自身免疫性疾病血清学指标均阴性。

        诊疗经过 诊断为消化性溃疡，急性肝损伤。给予法莫替丁注射液20 mg和葡醛内酯注射液266 mg溶于0.9%氯化钠注射液100 ml，2次/日，静脉滴注。入院第2天复查，ALT 133 U/L，AST 63 U/L，γ-谷氨酰转移酶 (γ-GT) 162 U/L。继续给予抑酸、保肝治疗。入院第8天复查，ALT 414 U/L，AST 134 U/L，γ-GT 714 U/L，碱性磷酸酶(ALP)161 U/L，总胆红素(TBil)15.20 μmol/L，直接胆红素(DBil) 9.70 μmol/L。

        怀疑患者肝损伤由法莫替丁引起，立即停用法莫替丁注射液，换注射用泮托拉唑钠40 mg溶于0.9%氯化钠注射液100 ml，2次/日，静脉滴注;同时给予注射用还原型谷胱甘肽1.8 g和注射用复方甘草酸苷160 mg溶于5%葡萄糖注射液250 ml，1次/日，静脉滴注。入院第10天，ALT 236 U/L，AST 59 U/L，γ-GT 456 U/L，ALP 114 U/L，TBil 14.60 μmol/L，DBil 7.80 μmol/L。患者进食后未再发生腹痛。当日停用泮托拉唑钠，改用奥美拉唑肠溶片10 mg，2次/日，口服。入院第13天，ALT 62 U/L，γ-GT 315 U/L，TBil 13.10 μmol/L，DBil 6.20 μmol/L，其他肝功能指标正常。继续给予抑酸和保肝治疗至第16天，患者腹痛缓解，无腹胀，无恶心、呕吐等不适，遂出院。1周后随访，ALT 28 U/L，AST 31 U/L。

        讨论

        本例患者未服用法莫替丁片前肝功能基本正常，服用法莫替丁片后ALT升高，因腹痛加重改为静脉给予法莫替丁后ALT及AST均升高，而且γ-GT 和ALP也升高，停用法莫替丁并给予保肝治疗后ALT及AST降至正常水平，考虑其肝损伤可能由法莫替丁引起。

        法莫替丁是呱基噻唑类H2受体拮抗剂，可通过阻断胃黏膜壁细胞H2受体、抑制胃酸和胃蛋白酶活性改善胃黏膜微循环，起到促进细胞再生、修复溃疡的作用，临床上主要用于治疗消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡) 、反流性食管炎以及上消化道出血等。该药的常见不良反应为便秘、腹泻、皮疹、恶心、纳差和耳鸣等，偶见白细胞减少、氨基转移酶轻度升高。

        法莫替丁20%经过肝脏代谢处理，当肝功能不全时，因代谢缓慢易导致药物浓度过高;口服剂量的30%和静脉用药剂量的65%~80%通过肾脏排泄。已有该药致肝和(或)肾功能损伤的报道。

        本例患者提示临床使用法莫替丁时应注意监测患者的肝功能，对于肝肾功能不全者和老年患者尤应谨慎用药。