2013 丙型肝炎病毒感染诊治指南更新及要点摘译

别**料

2013年12月10日，《Hepatology》在线发表了欧洲肝脏研究学会（EASL）的《2013修订版丙型肝炎病毒（HCV）感染诊治临床实践指南》。该指南是在EASL 2011年HCV感染诊治指南基础上所做的修订。本站整理编译了指南的推荐意见，以飨读者。
推荐意见




急慢性丙肝的诊断




※ 抗丙型肝炎病毒抗体是丙型肝炎感染诊断试验的第一步。(推荐 A1)




※ 对于可疑急性丙型肝炎病毒感染或免疫功能不全的患者，丙型肝炎病毒RNA检测应该是初步筛查的一部分。(推荐 A1)




※如果发现抗丙型肝炎病毒抗体，应运用敏感的分子学方法检测丙型肝炎病毒RNA。(推荐 A1)




※ 抗丙型肝炎病毒抗体阳性，而丙型肝炎病毒RNA阴性的患者，应该在3个月后再次检测丙型肝炎病毒RNA来确认丙型肝炎病毒感染。(推荐 A1)




HCV治疗的目标和终点




※ 治疗的目标是根除丙型肝炎病毒感染，防止肝硬化、肝细胞癌和死亡的发生。治疗的终点是末次治疗后12周和24周时应用敏感试验检测丙型肝炎病毒RNA阴性(<15 IU/ml) ，也就是持续病毒学应答(SVR)。(推荐 A1)




※ 肝硬化的患者根除丙型肝炎病毒感染可降低呼吸困难的发生率，并可以降低（即使不能完全消除）肝细胞癌的危险性。这些患者应继续进行肝细胞癌的筛查。(推荐 A1)




治疗前的评估




※ 应该确定丙型肝炎病毒感染与肝病的因果关系。(推荐 A1)




※ 必须评估合并疾病对肝病进展的影响，实施适当的补救措施。(推荐 A1)




※ 在治疗前，应该对肝病的严重程度进行评估。识别肝硬化患者尤其重要，因为肝硬化患者的预后、缓解的可能性和治疗的持续时间是不同的。(推荐 A1)




※ 可以首先用非侵入手段识别肝纤维化期，对病因不明确的患者再应用肝组织活检技术。(推荐 B1)




※ 应用敏感试验对丙型肝炎病毒RNA进行检测和定量分析（检测值的下限为<15 IU/ml）。(推荐 A1)




※ 在治疗前必须首先检测丙型肝炎病毒的基因型。丙型肝炎病毒的基因型对治疗的选择、利巴韦林的剂量和治疗的持续时间有指导意义。(推荐 A1)




※ 丙型肝炎病毒基因型为1a/1b的患者应进行蛋白酶抑制剂三联疗法。(推荐 B2)




※ IL28B基因型不是丙型肝炎治疗的先决条件。(推荐 B2)




治疗适应症: 哪些患者应该接受治疗?




※ 所有未进行治疗的代偿性丙型肝炎肝硬化患者应考虑进行治疗。（推荐A1）




※ 明显肝纤维化的患者（METAVIR评分F3-F4）应安排治疗计划，不要延迟治疗时间。（推荐A1）




※ 对于疾病不太严重的患者，治疗指征和治疗时间要因人而异。（推荐B1）




慢性HCV一线治疗:目前的治疗以及应答率的预测因素




※ 聚乙二醇干扰素/利巴韦林和TVR /BOC联合治疗是基因1型慢性丙型肝炎公认的标准治疗方案。（推荐A1）并无头对头比较数据支持TVR或BOC作为首选治疗方案。




※ 肝硬化患者不应该应用简短的TVR或BOC治疗方案。（推荐B1）




※ 对聚乙二醇干扰素/利巴韦林方案持续病毒学应答可能性高或对TVR或BOC方案有禁忌的患者，可以应用二联治疗。




※ 当应用导入方法鉴别对IFN-α治疗敏感的患者时，开始应用双重治疗前应先与患者进行讨论。（推荐B2）




※ 两种聚乙二醇干扰素-α分子（聚乙二醇干扰素-α2a和聚乙二醇干扰素 -α2b）都可以在二联或三联治疗中应用。（推荐B1）




※ 三联治疗时，应先应用聚乙二醇干扰素-α，再使用利巴韦林。（推荐B2）




※ 在二联治疗时，利巴韦林的使用剂量应为15mg/kg。(推荐B2)




※ PEG -IFN-α和利巴韦林联用是基因型为2, 3, 4 ,5, 6的慢性丙型肝炎的标准治疗方案。(推荐A1)




※ 基因型为4 ,5, 6的慢性丙型肝炎患者应用利巴韦林的剂量为15mg/kg，基因型为2 ,3的慢性丙型肝炎患者应用利巴韦林的剂量为800 mg/天。(推荐 A2)




※ 基因型为2或3型且基线参数预测低应答的丙型肝炎患者，服用利巴韦林的剂量为15mg/kg。(推荐C2)




治疗的监测




※ 检测下限是<15 IU/ml的实时荧光定量PCR试验，应该用于三联治疗的监控。(推荐B1)




※ 在基因1型的丙型肝炎患者接受三联治疗期间，应该在BOC治疗的第4, 8,12, 24周以及治疗结束后进行丙型肝炎病毒RNA检测，应该在TVR治疗的第4, 12, 24周以及治疗结束后进行丙型肝炎病毒RNA检测。(推荐 A2)




※ 任何基因型的丙型肝炎二联治疗时，应该在基线、第4, 12, 24周和治疗结束时检测丙型肝炎病毒RNA的水平。(推荐 A2)




※ 必须检测治疗终点的病毒学应答和治疗第12或24周时的持续病毒学应答。(推荐 A1)




※ 基线丙型肝炎病毒RNA水平的高低可以指导二联治疗期间的治疗决策。(推荐B2)




※ 识别丙型肝炎病毒RNA高低的最安全阈值为400,000 IU/ml。(推荐C2)




※ 如果在12周时丙型肝炎病毒RNA下降少于2log10 IU/ml或在第24周时仍能发现丙型肝炎病毒RNA，所有基因型的丙型肝炎的二联治疗都应该停止。(推荐B1)




※ 如果在治疗后第12个周时HCV RNA>100 IU/ml或在治疗后第24个周时仍能发现HCV RNA，含有BOC的三联治疗也应该停止。(推荐B1)




※ 如果在治疗的第4或12周，HCV RNA>1000 IU/ml，含有TVR的三联治疗也应该停止。(推荐B1)




※ 应该根据第4和12周时的病毒学应答调整二联治疗的疗程。持续病毒学应答的可能性直接与HCV RNA转阴的速度呈正比。(推荐B1)




※ 接受二联治疗并出现快速病毒学应答、且基线病毒滴度较低的患者，基因型为1型的丙型肝炎患者应治疗24个周，基因型为2型或3型的丙型肝炎患者应治疗16个周。如果出现应答不良的征兆（也就是晚期肝纤维化/肝硬化、代谢综合征和胰岛素抵抗、肝性脂肪变性），缺乏缩短治疗时间而疗效相同的证据。(推荐B2)




※ 基因型为2型或3型的丙型肝炎患者接受二联治疗，出现早期病毒学应答或迟发病毒学应答而未出现快速病毒学应答，有任何影响持续病毒学应答的不良征兆，都应该治疗48个周。(推荐B2)




※ 基因型为1型的患者接受二联疗法，出现迟发病毒学应答，如果在第24周未能检测出HCV RNA，可以治疗72个周。(推荐B2)




提高抗病毒治疗成功率的措施




※ HCV治疗应该采取多学科联合治疗的方法。(推荐A1)




※ 应该告知HCV感染的患者获得持续病毒学应答的重要性。(推荐A1)




※ 有社会经济方面困难的患者和外地**，社会支持服务应该是丙型肝炎临床治疗的一部分。(推荐B2)




※ 对于***的患者，应该强制实施减轻伤害计划。(推荐A1)




※ 同等支持应该是提高丙型肝炎临床治疗的一种方式。(推荐B2)




※ 如果***的患者愿意接受治疗，能够并愿意坚持规律的治疗，***的患者也应该考虑进行抗丙型肝炎病毒治疗。另外，也应该考虑药物之间的潜在相互作用（包括指定的和非指定的药物）。(推荐A1)




※ 为了提高持续病毒学应答率，减轻抗药性，应坚持所有抗病毒药物的用药规则。(推荐A1)




※ 体重超重对PEG- IFN-α和利巴韦林的反应有不利影响。(推荐 C2)




※ 体重超重的患者在治疗前减肥可以增加持续病毒学应答率。(推荐 C2)




※ 胰岛素抵抗与二联治疗的失败有关。胰岛素增敏剂提高合并胰岛素抵抗患者的持续病毒学应答率尚无证据可循。(推荐 C2)




※ 应该劝告患者在抗病毒治疗期间戒酒。(推荐 C2)




※ 在进行二联治疗时，血红蛋白降到10 g/dl的患者应用EPO，可以减少利巴韦林的减量。（否则可能会降低持续病毒学应答率）(推荐 C2)




※ 接受BOC/TVR为基础的三联治疗的患者，当开始出现明显贫血时，应减少利巴韦林剂量。(推荐B1)




※ 没有证据显示，应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林治疗丙型肝炎时，中性粒细胞减少的发生与更频繁的感染发作有关。或者G-CSF的应用可以减少感染的发生率，提高持续病毒学应答的发生率。(推荐B2)




※ 有抑郁病史或征兆的患者在治疗前应该先看精神科医生。(推荐C2)在治疗时发生抑郁的患者应该使用抗抑郁药物。有选择的预防性应用抗抑郁药物治疗可以减少治疗期间抑郁的发生率，而对持续病毒学应答没有任何影响。(推荐C2)




实现持续病毒学应答患者治疗结束后的随访




※ 有持续病毒学应答的非肝硬化患者应在治疗后48周再次检测谷丙转氨酶和HCV RNA，在谷丙转氨酶正常、HCV RNA阴性后可以出院。(推荐C2)




※ 持续病毒学应答的肝硬化患者应该每6个月用超声监测肝细胞癌。(推荐B1)




※ 应该实施门静脉高压和静脉曲张患者的治疗指南，尽管静脉曲张出血在持续病毒学应答的低危患者中比较少见。（除非存在其他肝脏损伤的因素）(推荐A2)




※ 正在服用药物的患者不应该因为存在再感染的风险而放弃丙型肝炎的治疗。(推荐B1)




※ 有持续危险因素的***患者发生持续病毒学应答后，应该每年评估HCV RNA来监测HCV再感染的发生。(推荐B2)




聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗后获非持续病毒学应答患者的再治疗




※ 基因型为1型的丙型肝炎患者，应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林治疗后未能完全根除丙型肝炎病毒时，应考虑应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林+蛋白酶抑制剂三联疗法进行治疗。(推荐A1)




※ 以前对IFN为基础药物的治疗产生应答是三联疗法成功的重要预测因素。治愈后复发的患者的治愈率比部分应答者更高，而部分应答者较不应答者治愈率更高。如果以前对二联治疗产生应答的患者记录不清楚，患者不应该应用以应答为导向的简单治疗方案。(推荐A2)




※ 之前治疗无应答的肝硬化患者治愈的可能性比较低，不应该应用以应答为导向的治疗方案。(推荐B2)




※ 除了基因型为1型的丙型肝炎患者，之前应用不包含PEG- IFN-α（无论包不包含利巴韦林）的治疗方案治疗无效时，可以再应用PEG- IFN-α+利巴韦林治疗。(推荐B2)

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推荐意见（续）




重症肝病患者的治疗




※ 如果没有治疗禁忌证，为了防止短期或中期并发症的发生，代偿性肝硬化患者也应该进行治疗。(推荐B2)




※ 特别是门静脉高压、血小板计数少、低白蛋白的患者，应该仔细监测不良反应。在这组患者中，生长因子可能有一定作用。(推荐C2)




※ 肝硬化患者无论有没有发生持续病毒学应答，都应该定期监测肝细胞癌的发生。(推荐A1)




※ 等待移植的患者，如果抗病毒治疗后发生持续病毒学应答，能够防止移植后再感染的发生。(推荐B2)




※ 在等待移植时就应该开始进行抗病毒治疗。其目的是使患者在移植前获得持续病毒学应答，或至少HCV RNA阴性。(推荐C2)




※ 对于肝功能分级为B的肝硬化患者，应该由经验丰富的诊疗中心提供个体化的抗病毒治疗方案。对持续病毒学应答发生可能性较大的患者应优先进行治疗。(推荐C2)




※ 肝功能分级为C的肝硬化患者，不应该应用目前的IFN-α为基础的抗病毒方案，因为其致命性并发症发生的风险较高。(推荐B2)




※ PEG-IFN-α+利巴韦林方案应该从低剂量开始缓慢加量或直接足量应用。足量应用时，超过50%的患者需要减量或中断治疗。(推荐C2)




※ 移植后再感染丙型肝炎的患者，一旦确定发生或病理活检证明发生慢性肝炎，就应该考虑进行治疗。(推荐B2)移植一年后发生慢性肝硬化或门静脉高压预示着疾病进展快和移植物丢失，也预示着需要更紧急的抗病毒治疗。(推荐B2)




※ 基因型为1型的丙型肝炎患者，应该应用蛋白酶抑制剂为基础的三联疗法，但是需要频繁地监测并调整他克莫司和环孢菌素的剂量。(推荐B1)




※ 排斥反应非常少见，但可能在IFN-α治疗期间发生。(推荐C2)




※ 每当抗病毒治疗后肝脏检查结果变差时，都应进行肝组织活检。(推荐C2)




特殊群体患者的治疗




HIV 合并感染




※ 同时感染HCV/HIV的患者， 抗HCV治疗的适应症与单***CV感染的患者相同。(推荐B2)




※ HIV合并感染的患者可以应用与不伴HIV感染的患者相同的PEG- IFN-α方案。尽管基因型为2或3型的丙型肝炎患者早期病毒动力学较慢，需要延长治疗时间。(推荐B2)




※ 基因1型的丙型肝炎患者合并HIV感染时，应考虑应用包含TVR和BOC的三联疗法，但是应该采取特殊的治疗措施避免或降低药物间的相互作用。(推荐B1)




※ 急性丙型肝炎伴HIV感染的患者应该应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林治疗，根据病毒动力学调整治疗时间，与HCV的基因型无关。(推荐B2)




HBV合并感染




※ 患者应该应用与单纯性HCV感染相同的IFN-α,利巴韦林+ 蛋白酶抑制剂方案治疗。(推荐B2)




※ 如果HCV清除中或清除后乙肝病毒**活跃，应同时应用HBV核苷/核苷酸类似物治疗。(推荐C2)




其他




※ 血液透析的患者，尤其是肾移植的合适人选，应该考虑抗病毒治疗。(推荐A2)




※ 抗病毒治疗方案中应该包含聚乙二醇干扰素-α，但应该适当减少剂量。(推荐A1)




※ 可以小剂量应用利巴韦林，但应该小心谨慎。(推荐B2)




※ 肌酐清除率受损的患者，应用BOC和TVR时应小心，很可能不需要调整剂量。(推荐 C1)




※ 肾移植前进行抗丙型肝炎治疗可以避免移植后***性死亡的发生，可以防止丙型肝炎特异性肾移植后功能障碍。可能进行的移植的患者在确定进行肾移植前就应该进行抗病毒治疗。(推荐 B1)




※ IFN-α为基础的抗病毒治疗方案与肾移植后排斥反应有关。除非有抗病毒治疗的有力指征（比如淤胆性肝炎），否则应该避免使用。(推荐 A1)




※ ***的患者应该每6-12个月常规、主动地进行HCV抗体检测（如果结果为阴性）。(推荐 B1)





※ ***的患者应该使用清洁的药物注射设备（作为广泛减轻伤害计划的一部分），包括坐牢的患者。(推荐 B1)




※ 治疗前安全教育应该包括HCV传播途径、肝纤维化危险因素、治疗、再感染风险和降低风险的策略的讨论。(推荐 B1)




※ ***患者要适度饮酒，如果有进展性肝病的证据则应该戒酒。(推荐 A1)




※ 劝告***患者适度应用**，如果有晚期肝病的证据，则应该戒掉**。(推荐 B2)




※ ***患者抗HCV治疗应该个性化，应用多学科综合治疗。(推荐 A1)




※ 既往治疗的评估应该包括家庭住址、受教育程度、文化事宜、社会运行与支持、财产、营养、药物和酒精的应用。可能的话，***患者应该得到社会支持服务与同伴的支持。(推荐 A1)




※ IDU的历史和最近开始治疗时药物的使用史不会降低持续病毒学应答率。必须一隔一个地做出治疗决策。(推荐 B1)




※ ***、嗜酒、存在其它社会问题、精神疾病病史、在治疗期间药物使用频率更高的患者不易坚持治疗，取得持续病毒学应答的可能性也较低。他们在治疗时需要更密切的监测，需要更多学科的支持。(推荐 B1)




※ 需要评估***患者应用TVR和BOC的安全性和有效性。(推荐 C1)




※ ***的患者可以应用TVR和BOC。TVR和BOC治疗时不需要对{MOD}和**进行剂量调整，但是需要监测**类药物的毒性，一旦发现应立即停药。(推荐 B1)




※ ***患者应用TVR和BOC方案时应该注意个体化用药，但是应该劝告早期肝病的患者等待直接抗病毒药物的进一步的研究数据。(推荐 B1)




※ 应该意识到，肝移植是有IDU病史的患者的一个合适的治疗选择。(推荐 B2)




※ OST不是肝移植的禁忌症，OST的患者不应该减少用药剂量或停止治疗。(推荐 A1)




未治疗患者和治疗失败患者的随访





※ 对于未进行治疗的或之前治疗失败的慢性丙型肝炎的患者，应该定期进行随访。(推荐 C2)




※ 纤维化的非侵入检查方法最适合于不时的随访评估。(推荐 C2)




※ 肝硬化的患者应该继续进行肝细胞癌的筛查。(推荐 A2)




急性丙肝的治疗




※ 推荐急性丙型肝炎的患者应用聚乙二醇干扰素-α单药治疗(聚乙二醇干扰素-α2a,180 μg/周或聚乙二醇干扰素-α2b,1.5μg/kg/周,持续24个周)，其持续病毒学应答率高达90%。(推荐 B2)




※ 单药治疗失败的患者应该再应用PegIFN/利巴韦林或蛋白酶抑制剂为基础的三联疗法。(推荐 C2)

z****n

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