意识不清五小时余（答案已发见21楼）

冷* · 发表于 2013-12-18 10:55

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本帖最后由冷丁于 2013-12-21 19:56 编辑

患者，女，83岁。
代主诉:意识模糊伴呕吐五小时余。
现病史:家属代诉病人五小时前行走中突然瘫软在地，意识不清，家属呼唤后渐恢复，但持续意识模糊，伴呕吐，程度较重，初为胃内容物，无发热、抽搐、心悸、大汗及肢体功能障碍，无二便失禁等症。当地对症治疗后，意识状况有所好转，但仍频发呕吐，一小时前呕出咖啡色血性液。遂急来诊。
既往史:十余年前患脑出血，内科保守治愈，未留后遗症。患高血压，长期药物控制。平时生活可完全自理。否认糖尿病、心脏病、肝炎、结核等病史。
个人史、经孕史及家族史:无特殊。
体格检查
T正常 P88 R20 BP150/75
神志基本清楚，精神萎靡。平车推入诊室。查体能合作，答语稍迟钝。左侧瞳孔2、5，光反射可，右侧白内障。伸舌居中，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律88，律齐，无杂音，心音可。腹软、平。四肢肌力、肌张力基本正常。巴氏征未检查。
这样的病人该考虑些什么病？
该病人最可能的诊断是什么？
答案三天后公布。

天**友 · 发表于 2013-12-18 11:18

蛛网膜下腔出血，常有颅内动脉瘤破裂引起。

w****d · 发表于 2013-12-18 12:50

同意楼上的意见，做个头部ct

l****n · 发表于 2013-12-18 13:09

好像有中间清醒期

l****n · 发表于 2013-12-18 13:10

好像有中间清醒期

边**云 · 发表于 2013-12-18 13:28

1脑疝形成
2应激性溃疡
3颅内高压

黄*薇 · 发表于 2013-12-18 15:50

脑卒中，做CT可以确诊

w****s · 发表于 2013-12-18 16:20

把头颅CT图发上来就一目了然了，初步判断脑血管意外，颅内高压，应激性溃疡

风***峰 · 发表于 2013-12-18 16:25

1脑出血2应激性胃溃疡

w****6 · 发表于 2013-12-18 17:49

1.再发性脑出血.2.应激性溃疡伴出血。

y****7 · 发表于 2013-12-18 18:15

蛛网膜下腔出血,胃病

绿**涯 · 发表于 2013-12-18 20:38

脑血管意外可能性大，血栓可能大于出血可能，急性心梗也不能排除，其次还要排除服药过量导致的医院性低血压、药物中毒。

周**2 · 发表于 2013-12-18 21:31

急性脑血管病

职***后 · 发表于 2013-12-18 23:27

患者颈软，除精神萎靡外，无明显神经内科阳性体征，会不会时TIA跌倒后外伤致硬膜下血肿。
无心电图等心脏检查，不能排除心脏疾病。
拙见

s***i · 发表于 2013-12-19 20:44

昏迷待查：脑溢血？高血压病

i****m · 发表于 2013-12-19 21:18

肝硬化
肝性脑病
上消化道出血

c****f · 发表于 2013-12-19 22:56

1.脑溢血2.高血压病3消化性溃疡

x****0 · 发表于 2013-12-20 10:58

很多常规检查暂缺，首先考虑头部检查，胃镜，肝胆脾胰彩超。头部问题，胃出血可能性大。

s***子 · 发表于 2013-12-20 13:30

这个首先考虑的还是脑血管意外，至于是栓塞还是出血，CT吧，频道呕吐应该都是应激反应。当然心梗待排，拉个心电图是必须滴。最后还是坐等冷丁老师的答案学习吧。

冷* · 发表于 2013-12-20 16:37

公布答案了:右脑尾状核出血。
该病较少见，在脑出血中占到3%，一般无肢体功能障碍症状。一些出血量较大者可破入脑室，使症状更不典型。在当时，冷丁还真当做了脑室出血，后来CT一做，冷丁考虑有误。
附上该病人的CT片。这一段昏头昏脑，不一一回大家的帖子了。

踏**牛 · 发表于 2013-12-21 19:10

回复 1# 冷丁

脑出血

魅***0 · 发表于 2013-12-21 20:55

运动状态下发病脑出血

冷* · 发表于 2013-12-24 16:49

这个病例诊断确有些难度。原因在于，第一症状不典型，第二病人年纪大。
年纪大的病人，小至发烧，大至心梗、脑出血，都可能引起意识障碍。所以老年人除了“心脑肝肾肺，”低低酸电毒。之外，一般的上感，肺部感染，都能出现意识问题。
该病人意识出现问题，能提供的病史有限。可以从家属口中询问几方面:一、既往病史，可以初步考虑或排除心脏病、肝脑、肾、肺。询问近期不适及进食情况，又可以排除或考虑低血糖、电解质紊乱、酸碱失衡。
再体检，第一体温不高（有些老年人单靠摸体温，摸不出来），第二血压不低。再听双肺呼吸音正常，更不支持肺部感染。第三，心脏问题单靠一听虽不能完全排除，但可以提供一定线索。第三，检查四肢肌力、肌张力，特别是肌张力，能够发现定位体征，离诊断就不远了，再要有巴氏征，更是指向明确了。

s***子 · 发表于 2013-12-26 21:35

回复 24# 冷丁

学习了这方面的知识燕子严重缺乏以后要多多拜读冷丁老师的帖子视野会扩大很多很多再次感谢冷丁老师的无私分享

k****1 · 发表于 2014-1-5 19:39

看到骷髅怪就发蒙。对于颅脑的知识。不是一般的不懂

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