如何打造医学届福尔摩斯

z****2

如何打造医学届福尔摩斯 [病例帖]







zhouyizmc02





铁杆站友

医师认证心血管内科
.

35
积分

547
得票

835
风湿




2013-10-13 17:41消息引用编辑分享








只看楼主







相关疾病：腹泻
慢性胃炎
绝经后骨质疏松
胆囊炎
肿瘤
结核病
糖尿病
甲状腺功能亢进症
消化系统肿瘤
营养不良
修改





. 记得走进遵义医院实习时，常常会听到曹建林院长说过：不想当一个好医师的医生最后不要当医生，既然选择当医师我们就应该选择为打造医学届福尔摩斯而努力，因为我们的职业就是面对生命，不是简单机器，如果机器修坏了，大不了可以赔，但人医死了你赔得起吗? 正是因为这样一句话在刻印在我的内心深处。就让我通过一个病例来分享一些经验，让初入医学殿堂师兄及同行分享。具体如下：
73岁老年患者， 以上腹部不适半年，腹泻1天入院，入院时体查：生命征平稳，上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音8次/分，双下肢无水肿。急查血常规：WBC 19X10^9/L,N 89%,电解质，血糖，肾功：未见异常。初步：诊断以：慢性胃炎，急性肠炎予以止酸，补液等对症支持治疗。
第二日查房：补充病史：上腹部不适、消瘦半年，加重伴腹泻1天，患者半年上腹部不适为主，伴纳差，无恶性，呕吐，畏寒，发热，巩膜无黄染，无盗汗、无午后低热，否认酱油色尿，病来体重下降约20KG,1天出现黄色稀水样便 功12次，院外未作特殊检查及规范治疗（具体治疗不详），个人嗜好：长期吸50+年，每月烟叶300-500g,否认饮酒史，体格检查：生命征平稳，消瘦状，眼眶凹陷，全身浅表淋巴结未扪及，心肺体查未见异常，腹部无膨隆，肚脐无隆起，上腹部压痛，以剪下为主，无反跳痛及肌紧张，肝脾未满月扪及，移动性浊音阴性，肠鸣 音6次/分，麦氏点无压痛，**指检：未扪及明显包块及狭窄，指尖见黄色软便。双下肢无水肿.急复查血常规：WBC 18.5X10^9/L,N 86%,急查:腹部B超提示：萎缩性胆囊炎可能，泌尿系B超未见异常，阑尾B超未见异常。结合患者病史长，以上腹部不适，消瘦为主：消瘦原因：肿瘤，结核，代谢性疾病（糖尿病，甲亢等）；诊断考虑：胆囊炎，消瘦原因：消化道肿瘤? 营养不良，重度。立即给予下病危，心电监护，并向患者家属交代病情，给予抗感染，补液等对症支持治疗，由于经济原因，患者家属拒绝做胃镜，上腹部CT平扫+增强等。
第三日：患者诉腹部不适好转，未诉腹泻，体查无补充辅助检查:肝功：未见异常，肾功：未见异常，电解质：未见异常。血、尿淀粉酶：未见异常，尿常规：未见异常，肿瘤标志物：未见明显异常，由于患者症状好转。治疗方案未作调整，诊断同上。
第四日：由于患者本次发表特点体重下降， 高度不排除消化道肿瘤，与患者家属再次沟通后，同上取得患者家属同意后，进一步上腹部CT平扫+增加结果：影像图片（见后述）：
最后补充诊断：胰腺癌，需要上级医院作穿刺活检。患者家属拟明日上级医院检查中。
讨论：1、认真询问病史，体查是做好诊断基石，制定规范诊疗计划，严格评估转归是治疗关键，是判断诊疗是正确与否，还是有新的并发症，还是耐药问题，结合本病例出乎意料，经治疗后症状好转，但至始至总有一个重要线索，
体重下降原因：无法解释。围绕这个重要线索最后进一步作上腹部CT平扫+增强原因；
2、高度怀疑肿瘤：注意追问有无肿瘤家属史，肿瘤医患因素（或高危因素）：如吸烟（或被动吸烟）， 饮酒史，有无腹痛患者或出现腹痛性质改变，正规治疗及检查足疗程效果差者；体查：重视全身浅表淋巴结检查，及
注有无包块等；
3、消化道疾病，尤其是消化道疾病，考虑作上腹部CT患者，一定要平扫+增强，否则：你就会成为模糊影像，模糊诊断，模糊医师。因为通过增强剂 快进快出，快进慢出，来鉴别良性或者恶性肿瘤。
4、体重下降原因做好分析:肿瘤，结核及代谢性疾病，做好相应分析减少漏诊重要依据。
5、肿瘤影像学与肿瘤病理学如何选择，如何合理使用问题；
6、医患沟通：入院时，住院过程中，出院时，住院讨论：治疗预后、转归及可能并发症，相关检查或必要检查问题，本病例住院结合患者病来消瘦这个线索，并告知作上腹部CT平扫+增强 重要性，最后得出胰腺癌诊断；
7、针对肿瘤及治疗， 注意是早期针对，诊断当前肿瘤诊断率普遍低情况，如何提高临床医务工作早期诊断肿瘤或者其他相关疾病能力，主要需要借助临床思维，敏锐洞察力。希望大家学习中不断提高。

y****7

做一个临床医生，要运用好自己的眼睛，有好多的病人，只需要第一眼就可以判断来。