傅向华：经尺动脉冠脉介入治疗的临床研究

踏**痕

桡动脉入径的困惑

　　然而美中不足的是，有10％～35%的患者由于桡动脉本身的解剖变异、发育异常、血管扭曲、严重痉挛、中年以后桡动脉粥样硬化、钙化等因素，或二次造影时桡动脉局部皮下硬结、闭塞、血管痉挛等因素，或将桡动脉作为外科动脉搭桥血管及透析用动静脉瘘等原因，致使这部分患者不宜经桡动脉完成冠脉介入治疗，遂改由股动脉入径。不但增加了患者的痛苦和心理负担，且导致围术期并发症增多，以至于这部分患者失去了经前臂动脉微创化冠脉介入治疗的机会，同时也增加了医生进行桡动脉治疗的心理压力，阻碍了经桡动脉介入治疗的开展。

　　在实践探索中，我们体会到经桡动脉穿刺置管失败的患者，多数桡动脉搏动较弱，而其同侧的尺动脉搏动相对较强且有力，正向Allen's试验时间短（压桡看尺），反向Allen's试验时间长（压尺看桡），认为这可能是经桡动脉冠脉介入治疗失败的主要原因之一。对这部分尺动脉内径大、搏动强、易于穿刺的患者，能否行经尺动脉冠脉介入治疗呢？

尺动脉入径的尝试

　　为此，本人查阅了大量解剖资料发现，如同人类的冠状动脉存在左右优势性一样，国人中一部分患者也呈桡或尺动脉优势分布，即桡动脉大者尺动脉小（桡动脉优势动脉型），或尺动脉大者桡动脉小（尺动脉优势型）。国人尺动脉内径男性在2.5～2.8 mm之间，女性在2.3～2.5 mm之间，且左右侧基本相近，右利者则血管内径较左侧略大。因此，无论男性还是女性，其内径在2.3 mm以上的血管均可允许6 Fr（外径2 mm）的指引导管通过，若应用与桡动脉途径相同的穿刺针、扩张鞘管及介入器材行经尺动脉冠脉介入治疗应同样可行，这就为经尺动脉冠脉介入治疗奠定了解剖学和介入器材上的可行性基础。与此同时，我们专门请教了手外科专家后了解到，穿刺鞘管与导管通过尺动脉是安全的，由于手部为掌弓双侧循环供血，即使尺动脉闭塞，也不会严重影响手的功能。但由于尺动脉与尺神经伴行，故应注意避免穿刺过程中的尺神经损伤。

　　从2001年开始，我们为11例患者进行了经尺动脉冠脉介入治疗并获得成功。通过观察对照经尺动脉冠脉介入治疗时各个操作的过程，我们认为经尺动脉冠脉介入治疗可行，并首先提出，对不适合经桡动脉途径的冠心病患者，尺动脉是可供选择的前臂血管介入途径。该研究结果在2002年的中华医学会全国心血管病学术会议（CSC）上报告，并刊登在2002年3月发表的《中华心血管病杂志增刊》上（其收稿日期为2001年12月28日）。而后，我们中心继续深入开展经尺动脉冠脉介入治疗的可行性与安全性的临床研究，进一步确认了经尺动脉冠脉介入治疗安全可行，总结了其基本操作技术步骤要点、器械条件及注意事项，并提出了治疗的临床应用指征。该研究结果在2003年《中华心血管病杂志》第31卷第5期上全文发表。

尺动脉入径的拓展

　　随后，我们不断拓展其临床冠脉介入治疗应用领域，先后对多支复杂病变、慢性闭塞病变、支架内再狭窄病变等进行了经尺动脉冠脉介入治疗，并对尺动脉优势的急性心肌梗死患者也采取了经尺动脉冠脉介入治疗。研究发现，其Door to balloon时间及各阶段操作时程均与经桡动脉入径相似，表明对尺动脉优势的患者，经尺动脉冠脉介入治疗不仅可在常规治疗中应用，在急性心肌梗死中也可作为优选或备选血管，增加了急诊经前臂（桡／尺）动脉微创化冠脉介入治疗的可选择性及成功率，减少了转为股动脉入径所需的时间。

　　截至目前，全国已有多家医院将尺动脉作为冠脉介入治疗的备选入径血管。2003年，本人应德国St.Elizabeth心脏中心Wende教授的邀请，为德国患者行经桡动脉或尺动脉冠脉介入治疗。2004年，在世界上规模最大的“经导管心脏介入治疗大会”（TCT）上进行了“选择性经尺动脉冠脉介入治疗的可行性与安全性”（Feasibility of Percutaneous Coronary Intervention Via a Transulnar Artery Approach in Patients with Coronary Heart Disease）的报告，2004年的American Journal of Cardiology 杂志上还为此专门刊登了本人为德国患者行尺动脉冠脉介入治疗的照片（见图1、2）。


　　当前，我中心正在进行经前臂（桡／尺）动脉微创化冠脉介入治疗的连续病例随机对照研究，现有的研究结果表明：与经桡动脉途径相比，经尺动脉途径进行冠状动脉造影和PCI也同样是安全有效的，但需要较长时间的学习曲线来掌握该项技术。对于先行经桡动脉冠脉介入治疗穿刺失败未置扩张鞘管者，可即时改用同侧尺动脉；已置扩张鞘管者可改用对侧桡动脉或尺动脉。这无疑大大增加了经前臂（桡／尺）动脉冠脉介入治疗的可能性和整体成功率，使经前臂（桡／尺）动脉微创化冠脉介入治疗得到发展，开创了微创化冠脉介入治疗的新领域。

　　然而，在经前臂（桡／尺）动脉冠脉介入治疗中经常遇到左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变的患者，其冠脉介入治疗手术难度大，要求处置手术时间短，指引导管支撑力要强，但通常经前臂（桡／尺）动脉冠脉介入治疗应用的是6 Fr指引导管，而上述复杂左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变的处理，要求双支架／球囊对吻和在强支撑下操作，故需要7 Fr大口径指引导管较为合适。此时还能否应用7 Fr指引导管经前臂动脉完成PCI呢？这是能否深入拓展经前臂微创化介入治疗的关键所在。

　　对此，我们对前臂（桡／尺）动脉初始内径、面积、血运状态与血管活性药物（维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平、硝酸甘油）干预下的桡／尺动脉状态相关参数进行了对照分析后表明：前臂（桡／尺）动脉内径大小系“弹性参数”，在药物干预或某些条件**下可由小变大（扩张），也可由大变小（痉挛），而且血管壁张力也继之变薄变软，顺应性增加，易于导管通过。由此，我们对尺动脉较大或较小患者（通过药物干预）均成功完成了各类复杂病变的经前臂动脉冠脉介入治疗，并且安全可靠无尺神经损伤等严重并发症。

小 结

　　综上所述，经尺动脉冠脉介入治疗为经前臂动脉介入治疗开辟了一条新的入径，它的应用深化拓展了经前臂动脉微创化冠脉介入治疗的应用领域，可以使更多患者接受从前臂动脉入径微创化冠脉介入治疗，且成功率保持在98％～99％以上，这必将使更多冠心病介入患者获益，并推动具有中国特色的技术和治疗优势的经前臂桡／尺动脉微创化冠脉介入治疗不断向前发展。

补充阅读

　　经尺动脉冠脉介入治疗研究进展及展望新闻发布会经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术是冠心病治疗中近20年来研究最为活跃、发展进步最快的领域。随着冠脉介入治疗技术的成熟和器械的日臻完善，经皮冠状动脉介入治疗的血管入路从以往单一的股动脉入径扩展至当前经前臂（桡／尺）动脉多条入径，冠心病介入治疗技术的微创化不断深入普及并提高到一个新的治疗发展水平，为冠心病患者带来了最大的治疗获益。近年来，我国经桡动脉冠脉介入治疗取得了突飞猛进的发展。

　　2013年4月16日，在山西太原举办的第16届全国介入心脏病学***上，新闻中心召开了经尺动脉冠脉介入治疗研究进展及展望新闻发布会，着重介绍了我国经前臂（桡／尺）动脉微创化冠脉介入治疗的发展情况。

　　中华医学会心血管病学分会常委、河北医科大学第二医院傅向华教授指出，现代疾病治疗的微创化价值理念是要以最小的创伤为代价，得到最大的治疗获益。近年来，我国冠心病介入治疗的进步与发展也围绕着这个理念，使经前臂（桡／尺）动脉微创化冠脉介入治疗不断深入普及并提高到一个新的治疗水平。

　　虽然经桡动脉冠脉介入治疗有着诸多的优势，可明显提高患者临床获益，但是仍有15%～30%的患者由于桡动脉本身解剖变异、发育异常、血管扭曲、钙化，以及二次造影时桡动脉局部皮下硬结、闭塞、血管痉挛等因素无法采用桡动脉作为冠脉介入治疗入径。尺动脉虽然较桡动脉深，但是作为掌弓双重循环的前臂血管，与桡动脉具有相似的血管内径，具备前臂动脉入径备选血管的基本条件。此外，尺动脉分支和返折支较少，很少发生因返折支损伤导致的出血和血肿。2001年中国医生首先在世界上完成了经尺动脉冠心病介入治疗并获得成功，并在2004年TCT会议上发言报告了选择性经尺动脉冠心病介入治疗患者的可行性和安全性结果（The American Journal of Cardiology 2004，94;124-125E），并且结合自己的临床实践探讨了经尺动脉冠心病介入治疗的指征、反指征及注意事项，提出尺动脉可作为经桡动脉途径PCI困难的冠心病患者经前臂动脉冠心病介入治疗的又一血管选择，引起国内外同行的广泛关注。经尺动脉路径冠状动脉造影和介入治疗技术的成功，使得经前臂动脉介入诊疗的路径由2条（双侧桡动脉）增至4条（双侧桡动脉和尺动脉），可选择的穿刺点也从6个（双侧桡动脉）增至12个（双侧桡、尺动脉），扩大了病例选择范围，增加了心脏介入医生的穿刺操作信心和采用前臂动脉入径进行介入治疗的积极性，从而提升了经前臂动脉介入几率和成功率。在多年的临床实践中，对经尺动脉冠脉介入治疗中存在的问题和应对策略也总结了丰富的临床经验。

　　近年来，经尺动脉冠脉介入治疗的安全性和可行性得到了越来越多循证医学证据的支持，也被国内外介入心脏病学医生的临床实践所证实。周玉杰教授、陈纪言教授、贾绍斌教授和傅国胜教授分别就经前臂（桡／尺）动脉微创化冠脉介入治疗的技巧与经验、技术进展和展望进行了介绍。　　

　　与会专家一致认为，经前臂（桡／尺）动脉冠脉介入治疗是微创化冠脉介入治疗发展的里程碑，是微创化冠脉介入治疗发展的时代要求，也是微创化冠脉介入治疗发展以人为本思想的重要体现。相信通过广大介入医师的不断实践，经前臂（桡／尺）动脉冠脉介入治疗之路将越走越宽广。