妊娠5个月，皮肤瘙痒、胎心异常：如何诊断？

白****3

病例资料：主诉女性，28岁。主因“停经35周零6d，皮肤瘙痒、胎心监护异常”就诊。

现病史妊娠5个月余查血清总胆汁酸25.5μmol/L，丙氨酸转氨酶168.4U/L，天冬氨酸转氨酶167.3U/L，甘胆酸1230.56μg/dl。1周前出现背部及下肢皮肤瘙痒，无皮肤黄染，无腹胀、腹泻等，未做特殊处理，瘙痒症状于两日前减轻。次日到作者医院例行产检，两次复查胎心监护均提示胎心宫缩图6分，无腹痛、腹胀及**流血、流液。

体格检查入院时体温36.5℃，脉搏102次/min，呼吸20次/min，血压93/64mmHg，体重55kg。全身皮肤、黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，双下肢可见少量抓痕。腹膨隆，见少许妊娠纹，肝脾未扪及肿大。双足踝轻度水肿。宫高29cm，腹围90cm，先露头，左枕前位，胎心律140次/min，估计胎儿体重为2180g。腹部未扪及宫缩，**无流血、流液。

实验室检查肝功能：丙氨酸转氨酶157U/L，天冬氨酸转氨酶203U/L，γ-谷氨酰转肽酶50U/L，总胆汁酸36.20μmol/L，甘胆酸1317.85μg/dl。

诊断挑战
1.请根据病例资料做出诊断，并写出诊断依据。
2.下一步如何治疗？
欢迎大家积极参与讨论~~！

c****n

初步诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症。诊断依据：女性，28岁。主因“停经35周零6d，皮肤瘙痒、胎心监护异常”就诊。娠5个月余查血清总胆汁酸25.5μmol/L，丙氨酸转氨酶168.4U/L，天冬氨酸转氨酶167.3U/L，甘胆酸1230.56μg/dl。1周前出现背部及下肢皮肤瘙痒，无皮肤黄染，无腹胀、腹泻等，未做特殊处理，瘙痒症状于两日前减轻。无腹痛、腹胀及**流血、流液。全身皮肤、黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，双下肢可见少量抓痕。而妊娠期肝内胆汁淤积症首发症状就是几乎所有患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后数小时或数日内迅速缓解、消失。肝功能：丙氨酸转氨酶157U/L，天冬氨酸转氨酶203U/L，γ-谷氨酰转肽酶50U/L，总胆汁酸36.20μmol/L，甘胆酸1317.85μg/dl。支持上述诊断。

s****h

根据病例资料,诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)。依据：1.在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特点，且无皮肤损害；2.实验室检查肝功能：丙氨酸转氨酶157U/L，天冬氨酸转氨酶203U/L，γ-谷氨酰转肽酶50U/L，总胆汁酸36.20μmol/L，甘胆酸1317.85μg/dl。

治疗：
治疗ICP的目的是缓解因胆盐潴留于皮肤深层而**皮肤感觉神经末梢引起的全身瘙痒症状；恢复正常的肝功能；降低血中胆酸的浓度，从而降低因高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫及死胎发生率、改善产科的结局。故所选的药物应该对母、婴均无不良影响。以高蛋白、高维生素、低脂肪的清淡饮食为好，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮开水。
药物治疗可选用S-腺苷基L-蛋氨酸、熊去氧胆酸、**等。