【转载】慢性颈肩腰腿痛患者诊断的评估技巧

养**骨

对疼痛患者而言，准确的临床评估是正确治疗的前提。慢性疼痛患者由于病史较长而且病情复杂，使其临床评估存在许多困难。本文结合临床实践对疼痛患者，特别是复杂性疼痛患者的医学评估的一般原则进行讨论，以期为慢性疼痛患者的治疗提供资料。

医学评估的目的

医学评估是疼痛患者确立诊断和根据诊断制定最佳治疗方案的前提。疼痛患者医学评估的首先目的是确定疼痛是急性疼痛还是慢性疼痛。如果是急性疼痛，应建议患者到相关科室就诊，以免延误病情。如果是慢性疼痛，应明确疼痛是癌痛还是非癌痛，因为癌痛的治疗方案与非癌痛的治疗方案是截然不同的。另外，还应确定患者是否存在器质性疾病。

医学评估的另一个重要目的是与患者形成良好的默契。慢性疼痛患者在就诊前可能已经辗转于各大医院，尝试过各种不同的治疗，既往治疗的失败可能使其在心理上产生阴影，对医院和医生产生抵触和不信任感。疼痛科医师在评估病情时应态度热情，并对患者的问题表现出浓厚兴趣，以适时运用自己的专业知识对其病情进行分析，以获得患者对医师的信任。

病史采集

慢性疼痛患者的医学评估主要依靠病史，详细的病史可向临床医师提供患者慢性疼痛的可能发病机制、病理生理状况、情感和心理状况的重要信息。因此，采集详细的病史是疼痛患者评估的最重要工作。

慢性疼痛的全面病史包括疼痛史、既往史、心理情况史及家族史等，在采集过程中，医师应该有逻辑、有组织地记录患者的病史，并考虑每一个陈述与整体的关系。既要突出重要内容，又要尽可能排除不相关的内容。对可作为诊断依据的病史内容和有助于得出正确诊断的相关资料应重点描述。对有诊断意义的阴性内容也应重点记录。疼痛病史与其他疾病的病史一样，通常以患者的一般情况开始，如姓名、住址、性别、年龄、婚姻、职业、民族、国籍等。接着是患者的疼痛主诉，然后是按照疼痛发生发展的时间顺序描述疼痛的症状和过程。

1．疼痛初次发作时的情况

应了解患者疼痛初次发作的确切日期和当时的详细情况，明确疼痛的部位、性质、强度、分布和持续时间等。如果疼痛与运动有关，应让患者重现疼痛初次发生时的**和当时正在进行的动作。另外，还应询问患者疼痛初次发作时有无感觉异常（如麻木）、运动异常、自主神经功能异常以及所进行的治疗和治疗的效果。

2．从疼痛初次发作到评估时的情况

从疼痛初次发作到评估时的详细疼痛情况具有很高的诊断价值。随时间疼痛加重还是减轻？疼痛的位置和分布是否发生了改变？在这期间，疼痛的性质、强度、和发作特点是否发生了变化？进行过什么治疗？详细了解患者的手术史也很重要，因为手术治疗不当所致的医源性也可导致患者疼痛和痛。例如，许多腹部手术，无论是针对已经确诊的具有手术指征的器质性疾病而进行的手术治疗，还是因患者主诉长期持腹痛而进行的探查性手术，均可引起组织粘连而导致疼痛。

3．当前的疼痛情况

应详细询问患者评估时疼痛性质、部位、强度、分布和时间特点等，并询问患者这些情况从疼痛初次发作到评估时有无改变。应询问患者在什么情况下疼痛加重，在什么情况下疼痛减轻，在什么情况下对疼痛无影响。应询问患者心情改变、局部活动、身体锻炼、局部压迫、冷热**、咳嗽、喷嚏、肌肉牵拉和深呼吸对疼痛的性质、强度和分布有什么影响。医师应对患者目前的疼痛情况应予特别注意。如果患者在描绘他的疼痛时使用一些极其丰富多彩的词汇，但从解剖学上又讲不通或言语中暗示有外在的特殊病因，那么患者的疼痛极少是由器质性损伤引起的。如果患者述说疼痛强度一成不变，也不随躯体或精神活动波动，则可进一步说明组织损伤不是患者疼痛主诉的主要原因。患者总述说疼痛无法忍受，但却找不到具体的损伤，则提示患者的疼痛与感情因素和环境因素有关。

获得疼痛对患者睡眠的影响情况也很重要。疼痛使患者难以入睡吗？患者是否从熟睡中被痛醒？ 这对于判断患者的疼痛强度和药物治疗有很大的参考价值。

4．既往医疗史

在慢性疼痛患者的评估中，既往医疗史对制定治疗方案和预测治疗效果非常重要。应询问并记录患者疼痛初次发作以前的一般健康状况和既往手术、事故或外伤史，以及每一种情况发生的确切日期、特征、功能障碍时间和后遗症等。如果患者在疼痛初次发生前处于健康状态，患者经治疗有希望恢复健康。如果患者在疼痛初次发作前有多种躯体或心理疾病并长期寻医求药，期望改善到以前最好的功能状态是不可能的。

5．家族史

家族史常被疼痛科医师忽视，其实获得患者父母及其兄妹的健康状况，并明确他们是否患有疼痛疾病和功能障碍是非常重要的。有证据表明，模仿是慢性疼痛行为形成的一个重要因素。另外，还应询问患者在儿童时代是否曾受到过虐待。这一因素对慢性疼痛的形成也具有重要作用。

6．心理疾病史

患者的心理情况有助于明确感情因素和环境因素在患者疼痛主诉中的作用。应重点了解疼痛的环境因素、逃避行为和抑郁心境对患者疼痛行为的作用。既往心理疾病史、药物滥用史、职业问题、慢性疾病或疼痛家族史和近期受到的精神**，均有助于对患者疼痛疾病的判断。

抑郁症在慢性疼痛患者中十分常见，因此其也是心理学评估所要重点了解的内容之一。除询问患者的心情外，持续性易激惹、失眠、慢性倦怠、体重增加或降低、**倾向等也是患者心理抑郁的重要提示。抑郁症常见于在老年患者，但因老年人认知能力下降，其疼痛表现可能并不明显。

7．其他

要让患者用自己的语言讲述他们的疼痛经历，这在疼痛患者评估中具有重要意义。虽然有些患者可能夸大了自己的主观感觉，但即使是这样也应给患者机会表达出他们自己的感觉。在此过程中，医师应尽可能地不介入，仅引导患者的讲述向能够获得有用信息的方向进行即可。

体格检查

慢性疼痛患者的体格检查是一个耗费精力和时间冗长的过程，不仅包括一般的身体状况的检查，还要特别注意患者的神经系统和运动系统的情况。疼痛医师对疼痛患者这两个系统的检查要比其他疾病患者更为仔细。由于体格检查中不可避免地要采用一些加重患者疼痛的操作手法，所以取得患者的配合非常重要。也可此次只进行浅表的基本体格检查，而把重要的检查推迟到下次就诊。

1．一般情况

应注意患者的一般表现。任何疼痛的外在表现都应予以特别注意。皮肤外观和颜色、脂肪和毛发的分布、消瘦、虚弱、肌肉弹性、挛缩或畸形、萎缩或增生、腺体增大、血管舒张功能和营养改变等均是检查的重点内容。应注意观察患者有无脊柱后凸、脊柱前凸、脊柱侧弯、方肩、扁平足和一侧肩部或臀部比对侧低等情况。

面部表情、面色潮红或苍白、出汗、瞳孔扩大、流泪、震颤、肌肉强直、焦虑、恐惧或抑郁等均是疼痛的重要临床表现，也应特别注意。

检查皮肤黏膜时应注意皮肤黏膜的外观、颜色、温度、连续性、质地和弹性等。对病史表明患有复杂性局部疼痛综合征（CRPS，也称反射{BANNED}感神经营养不良）的患者，应仔细检查患者的指甲，特别要注意指甲的质地、光滑性和有无裂隙。对这种患者的毛发也应进行检查，注意毛发的数量、分布、颜色，特别是质地，因为毛发质地的改变是这种患者常见的临床表现。

2．疼痛部位检查

在对患者的一般状况进行检查后，应对疼痛的具体部位进行检查。疼痛部位的检查包括视诊、触诊和叩诊，有时还有听诊。

仔细观察疼痛部位的皮肤外观和颜色，记录疼痛部位的营养情况，有无多毛、多汗、发绀或潮红、鸡皮现象、肌肉痉挛等。鸡皮现象是脊神经根或脊神经损伤而致自主神经功能异常的一种常见临床表现。

疼痛部位的触诊也可提供重要信息。用中指深压疼痛部位可诱发深部触痛。如果在患者的注意力不在疼痛部位上时，触摸同一疼痛部位仍能诱发疼痛，则表明存在器质性病变。在触摸疼痛部位时，可诱发疼痛的主观表现（症状）及客观表现（体征）。主观疼痛行为有皱眉、**、喊叫、扭动等。需要注意的是，由于文化和种族背景的差异，同一疾病在不同患者所表现出的主观疼痛行为可能并不相同。一个坚强的患者和一个懦弱的患者即使表现出同等程度的扭动、**等主观疼痛行为，但对坚强的患者可能意味着患有更严重的疾病。同样，同一疾病在不同患者，具有焦虑或抑郁心境的患者所表现出的这些主观疼痛行为可能比没有这些情感问题的患者更加明显。客观体征与器质性疾病相关，不受患者意愿的控制，如出汗、潮红、心动过速、血压升高、肌肉痉挛等。

除上述检查外，还应明确引起、加重和缓解疼痛的因素，如触摸、运动、冷热**、身体锻炼、爬楼梯、深呼吸、咳嗽、打喷嚏、肌肉牵拉、手指压迫局部动脉、俯卧位、仰卧位、直立位和Valsalva动作等对疼痛部位的影响。

3．脑神经功能检查

神经系统检查应从对脑神经功能的评估开始。采用便携式视力表或让患者念报纸可容易地检查患者的视力情况。通过比较患者与医师的视野可粗略地对患者的视野做出评估（第Ⅱ对脑神经）。观察患者上下、左右的凝视情况，注意有无眼球震颤，观察瞳孔是否等大等圆和瞳孔调节反射是否正常（第Ⅲ对、第Ⅳ对和第Ⅵ对脑神经）。

通过检查患者的角膜反射、面部轻触觉及**觉和张口时下颌的偏斜情况可迅速评估三叉神经的功能（第Ⅴ对脑神经）。让患者皱眉闭眼，观察患者面部表情和对称性可评估面肌功能（第Ⅶ对脑神经）。在患者耳旁放置一块手表或摩擦手指可评估患者的听力（第Ⅷ对脑神经）。让患者耸肩和对抗阻力转头可评估患者斜方肌和胸锁乳突肌的肌力（第Ⅺ对脑神经）。让患者伸舌和舌侧向运动可评估最后一对脑神经（第Ⅻ对脑神经）的功能。

4．脊神经和脊髓功能检查

采用音叉可快速检查患者手、足的振动觉。采用棉束可检查患者四肢和胸腹部的轻触觉；采用安全别针可检查患者四肢近远端和胸腹部左右侧的**觉，还可用来**患者腹部和大腿中央的皮肤，以检查患者的腹壁反射和提睾反射。

检查患者肩部、肘部、腕部屈肌和伸肌的肌力，手指外展和内收，拇指对掌，臀部、膝部、踝部的屈伸活动等。采用反射锤可方便地检查患者的肱二头肌、三头肌反射、膝腱反射和跟腱反射。必须注意患者有无Babinski征。

5．交感神经功能检查

观察患者血管平滑肌的舒缩功能、发汗功能和立毛肌功能可评估交感神经功能。观察患者在温暖房间中的发汗方式，采用皮肤红外线探针或测量皮肤阻力（皮肤阻力降低的主要原因是发汗），可评估患者的发汗功能。

轻触、刺痒或抓挠患者皮肤，观察患者皮肤有无鸡皮（鹅皮）现象，可评估立毛肌的功能。采用热毛巾或冷毛巾给患者肢体加热或降温，观察血管舒张所致的皮肤潮红和血管收缩所致的皮肤苍白可评估血管的舒缩功能。

6．肌肉骨胳系统的检查

肌肉骨胳系统的检查可确定患者是否有肌肉骨胳系统的损害。从前面、侧面和后面分别观察患者。注意患者的体型和姿势，看有无脊柱曲线异常，有无四肢曲线异常及其他异常（如足弓和脚趾异常）。注意患者肩部的对称性，上臂、肘部、前臂和手的对称性以及骨盆、大腿、膝部、小腿和足的对称性。

让患者在体格检查室内或体格检室内行走，观察患者在前行、倒退时有无异常步态。另外，还要观察和记录患者行走时上肢摆动的情况，有无推人、脚跟点地动作。当患者走向医师时，观察患者躯干有无一侧到另一侧的异常摆动和其他异常情况。让患者用脚尖行走，可评估患者的S1脊神经的运动功能。让患者用脚跟行走，可评估患者L5脊神经的功能情况。

观察患者肌肉的肌力、紧张度、体积和外形，注意有无肌肉萎缩、肌肉肥大和易激惹的表现如原纤维性颤搐。可通过阻力对抗患者肌肉运动的方法，确定各肌肉的肌力。

7．颈部肌肉

让患者充分低头、仰头、侧头和旋转头部，测量患者颈部的活动范围。颈部活动功能正常时，充分低头，下颏与胸部相接；充分仰头，医师的手可被卡在患者枕骨和C7颈椎棘突之间；充分旋转头部，可在矢状面上旋转70o。

8．上肢

测量患者握力，观察患者耸肩，臂外展、屈曲、旋后和旋前，伸腕、屈腕，手指外展、内收，对掌等动作，可评估患者的上肢功能。让患者上肢平伸，手指伸开，可评估患者上肢的对称性。医师用力将患者的手指压在一块，然后让患者的手指做对抗活动，可评估患者的掌内肌功能。

让患者上肢充分外展并将手掌置于头上，保持患者头部和颈椎呈垂直位，正常情况下患者上肢可触及自己的耳朵。该检查方法可检查患者肩部、肩锁关节、胸锁关节和肱骨侧向旋转功能。

让患者把上肢放在身体的一侧，肱骨向中央旋转，把前臂抬起放在肩胛骨之间的背部。正常情况下，患者拇指应能达到肩胛骨下角水平。此检查方法也可同时检查肘部的活动范围，观察患者有无痛性粘连、畸形和肌无力。

9．躯干部肌肉

让患者将上肢折叠放在胸前，从仰卧位变成坐位；让患者做躯干部屈曲、伸展和旋转动作，可评估患者躯干肌肉的功能。让患者膝部伸展，向前弯腰，试图触及地面，可明显显示患者有无脊柱侧凸。让患者尽可能伸展背部可进一步检查患者的腰椎功能。让患者做旋转运动，检查患者胸椎的功能。为有效检查患者脊柱的旋转功能，医师可固定患者的骨盆，让患者尽可能地做旋转运动。

10．下肢

让患者行走、抬腿和从蹲位站起，可评估患者的下肢肌肉功能。另外，还要检查患者下肢对抗阻力的外展功能和内收功能以及小腿、足部、脚趾的屈曲功能和伸展功能。

让患者在地面上平放双足，下蹲，并让患者的膝部和臀部充分屈曲，可评估患者下肢所有关节的功能。观察患者下蹲和站起的方式，可评估患者下肢的肌力。

结束语

患者的病史和体格检查是急慢性疼痛患者诊断的基础，对疼痛疾病的诊断和治疗均具有非常重要的作用。疼痛医师应该重视这方面的实践和锻炼，为临床疼痛治疗打下坚实的基础。

C****G

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z****u

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要*力

回复zhangjizhou
2013-10-17 17:44:36
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