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[新生儿] 关于新生儿心肌损伤的诊断问题

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发表于 2013-9-27 19:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 疏桐漏月 于 2013-9-27 19:49 编辑

      随着围产医学的迅速发展,新生儿危重症抢救成功率的提高,新生儿心肌损伤也开始日益被重视起来。由于新生儿心肌损伤早期起病隐匿,不容易被发觉,所以一旦并发严重的心力衰竭时,救治起来就更加困难,尤其是早产儿,极低,超低出生体重儿。然而,我发现许多医院对于新生儿心肌损伤的诊断,比较混乱,标准不一,治疗方面也是五花八门,所以我认为开此帖讨论实有必要。              新生儿、婴幼儿的心肌称为未成熟心肌,在结构、代谢和功能上有别于成熟心肌。新生儿心肌结构及交感神经发育不成熟:心肌细胞、肌节数量少,收缩力弱,细胞核及线粒体等非收缩成分在细胞内占较高比例,且心肌内肌浆网量少;钙离子交换多依赖钙离子通道,细胞膜Na-K-ATP酶有不同异构体,心肌收缩蛋白异构体的组成随着发育过程而变化,对钙的敏感性随发育逐渐增高;心肌内交感神经纤维量少,儿茶酚胺水平较低,影响心肌的收缩功能。新生儿心肌的储备力低,且新生儿早期各种疾病发生率高,代偿调节能力差。
       所以基于以上原因,新生儿很容易罹患心肌损伤。下面,我们就讨论一下新生儿心肌损伤的一些常见原因。
       新生儿心肌损伤,最常见的两大因素,分别是缺氧和感染。其中以缺氧最为常见。各种因素导致的缺氧打击,如新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、肺不张、肺出血……感染则比如病毒性心肌炎、感染性肺炎、败血症等。
       那么,我们该谈一谈诊断问题。今天我看到一个站友发了一个提问帖“CK-MB升高而肌钙蛋白正常,可以排外心肌损伤吗”我认为这显然是不能的。因为这两个酶各有特点,从产生时间上不同,所以不能等而言之。
       我们先来看看我们最熟悉的酶,CK-MB,也就是肌酸磷酸激酶的心肌同工酶。CK-MB主要存在于心肌细胞胞浆内,具有较好的特异性,新生儿一般在心肌受损后6~10 h急剧上升,12~24 h达高峰,维持2~3 d,且其升高程度与心肌受损程度呈正相关,可作为早期判断心肌损伤程度的重要指标之一。由于正常新生儿心肌酶活性在出生时较高,72 h后才明显下降,临床上可在生后72 h采血查心肌酶以减少假阳性率。正常参考值:CK-MB 0~39U/L。由于新生儿心肌酶的影响因素多,目前新生儿心肌损伤尚无统一标准。我们一般认为超过上限值的三倍以上视为有意义。
        再来看肌钙蛋白:新生儿生后3 d的血清cTnI接近成人水平,并处于稳定状态,没有明显年龄依从性[18],心肌损伤后cTnI 3~6 h开始升高,14~20 h达高峰,血中可持续5~7 d。而Turker等[19]对比HIE患儿心肌损伤各标志物的ROC曲线,指出cTnI是预测早期死亡最灵敏指标,其中脐血cTnI为4.6μg/L是预测死亡的截点。长期临床实践显示,cTn为特异性最强的心肌损伤监测指标[20]。2009年公布的“心肌损伤标志物的应用准则”中,建议以cTn取代CK-MB作为检出心肌损伤的金标准。正常参考范围:cTnT 0~0.14μg/L,cTnI 0~1.12μg/L[14]。但目前尚无统一标准,检测方法、时间及试剂不同所测范围也不同。因此,cTn测定有助于早期预测新生儿心肌损伤程度,特别是对窒息患儿应将血清cTn作为常规检查指标。
        千万不要忘了心电图:
心电图是反应心肌损伤敏感而简单的方法,但新生儿心电图变化快,且缺乏特异性,因此,动态观察很重要,一般来说,心肌损伤的心电图表现为ST-T段的改变和T波的改变,ST-T的压低,多个导联的T波低平或倒置等。心电图持续异常的患儿高度提示心肌受损,应结合心肌酶学检查进一步了解心肌损伤情况。
         所以,总结一下。如果要诊断心肌损伤,步骤应该如下:1、有无心肌损伤的易感因素(窒息、感染等)。2、有易感因素后,一般先看临床表现,有无心律增快或减慢,心律不齐,心音低钝,如有,先查心电图。3、如果有心电图的异常,再抽血查心肌酶谱。也许有人要说,为什么不一起查呢?要知道新生儿的检查应尽量避免侵入性的,能不抽血就尽量不抽血。如果有临床表现,心肌酶学和心电图都有异常的,才能下心肌损伤的诊断。但是新生儿心肌损伤的治疗原则和心肌炎一样,诊断放严,但治疗要放宽。至于治疗,我这里就不做赘述了。

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发表于 2013-9-30 13:02 | 显示全部楼层
回复 1# 疏桐漏月


    感谢老大的详细解释!
那么在一些婴儿或儿童这方面老大有什么经验与大家分享一下吗?
发表于 2013-9-30 21:57 | 显示全部楼层

婴儿和儿童,好像似乎没有太多的经验。我觉得关键还是看有无导致心肌损伤的原发病比较重要吧。
发表于 2013-9-30 22:58 | 显示全部楼层
学习了'多谢-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医
发表于 2013-10-1 04:32 | 显示全部楼层
学习了,偶尔发现几个窒息儿心音低钝的,不过治疗方面似乎也没啥药物,一般我们也就用下丹参!
发表于 2013-10-2 22:20 | 显示全部楼层
我们常规都是发现ckmb升高50以上加上出生情况,如羊水不好,一般都加油果糖治疗,效果还是不错,一般5日左右都能有明显的下降。
发表于 2013-10-3 22:30 | 显示全部楼层
用能量合剂,连用三天
发表于 2013-10-11 21:59 | 显示全部楼层
我想问下,新生儿出生30分钟左右抽血,心肌酶多少才算异常?
发表于 2013-10-25 13:37 | 显示全部楼层
回复 1# 疏桐漏月


    学习了,这个可以有
发表于 2013-10-28 15:23 | 显示全部楼层
辅酶Q10、维生素c都有营养心肌的作用,临床上可用能量合剂,还有门冬氨酸钾镁,对心肌都有一定的保护作用。
发表于 2013-12-14 22:13 | 显示全部楼层
大量维生素C 磷酸肌酸钠酌情使用
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