紧急救助

c***p

患者，女，87岁，农民  ***时间：2013-7-30 17：30
主诉：反复胸闷、心悸1年余，加重伴呼吸困难半天。
现病史：患者自诉2012年初无明显诱因出现胸闷、心悸，当时未重视，患者拍打胸部后症状有所好转。1年多来，胸闷、心悸反复发作，每逢发作患者便拍打胸部或行胸部切割放血，症状可缓解。入院前5天无明显诱因胸闷、心悸症状再发，患者拍打胸部、点刺放血后病情仍未见好转，今日中午无明显诱因症状加重，伴呼吸困难，患者拍打胸部、点刺放血仍未见减轻，家属遂送来我院。饮食睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：高血压病史10余年，颈椎病史1年余，腰部疼痛不适，下肢麻木史1年余。无支气管哮喘、慢性支气管炎史。
查体：T36.5℃,P99次/分,R26次/分,BP160/93mmHg,神清，精神差，口唇轻紫疳，呼吸急促，气短声粗。两肺呼吸音粗，未闻及啰音及哮鸣音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖区未触及震颤，心律欠齐，频发早搏，各瓣膜未闻及病毒性杂音。腹（-）。NS(-),双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示：1.窦性心动过速。2.频发早搏。3.中度ST压低。
初步诊断：1.喘息待查-呼吸窘迫综合征？急性左心衰？2.冠心病 心功能不全 3.频发早搏  4.高血压病2级 极高危组
入院后处理：下病危通知
                      建议转上级医院治疗（患者家属拒绝）
                     低流量持续吸氧
                     硝酸甘油片5mg    舌下含服
                     5 %  G  S   250  ML
                     血塞通       200mg       iv/gtt  
                     呋塞咪注射液  20  mg         iv
                     5%   G   S   250ml  
                    维生素  C    1.0
                    维生素  B6   0.2
                    三磷酸腺苷二钠 20mg
                   辅酶A         100U                iv/gtt
   第一组液体约用去一半，患者症状减轻.呼吸平稳、血压正常，患者要求停止吸氧，劝说无效，停止供氧，患者安静入眠。
2013-7-31  0：10  患者家属来叫，至床旁询问，患者诉胸闷、轻微头痛。查体：口唇轻微紫疳，呼吸急促，呼多吸少，气短音粗，心律96次/分，频发早搏。
                    立即给予供氧，上心电监护。提示：心律 98次/分 R 45-50次/分之间浮动 血压 150/80mmHg。spo2  82% ，再次嘱家属转院，家属拒绝。
                     5 %   G   S   250ML
                     氨茶碱针      0.25    iv/gtt
                     硝酸甘油 2.5mg  知下含服。
                     上组液体输完后再给予 呋塞咪 10mg   iv
经上处理，患者诉无疼痛，但仍有胸闷， 呼吸仍急促，呼多吸少，气短声粗。     心律 85次/分， R 35-50次/分之间浮动。
约十多分钟后，患者较之前安静，呼吸22-40次/分之间浮动。较前有所平稳。

我们这是基层，今日没办法睡了，问问各位，接下来怎么办？

天**友

患者高血压病史10年，根据现病史和体检口唇轻紫绀及心电图结果，考虑患者存在缺血性心脏病。在治疗过程中含服硝甘有效也间接支持。如能完善相关生化和影像学检查更好一些。考虑现实情况，除吸氧等治疗外，可给予血管扩张药。如单硝酸异山梨酯20mg静点，速度慢。或者硝酸甘油静脉滴入，最好微量泵输入，那样好控制剂量，开始剂量5ug/min，根据血压、心律和血流动力学参数调整。

天**星

病史不太全，感觉诊断有问题，很多鉴别诊断阴性症状无描述，诊断急性左心力衰竭证据没有看到。呼吸那么快。如果是左心力衰竭导致的肺淤血 ----呼吸急促 ---这么快的呼吸应该会有肺部体征。
我猜一下 ，这个患者虽然高龄老人，但是应该意识很清楚，平时在家威信比较高，最近有不开心的事 。

t****7

有无夜间阵发性呼吸困难？有无端坐呼吸？这些是左心衰的症状。能不能查BNP？BNP可以鉴别心源性呼吸困难还是其他原因。
用药后症状缓解，我认为起作用的是速尿。硝酸甘油也起了部分作用但毕竟是舌下含化作用有限。
呼多吸少要警惕呼吸性碱中毒。
能查肌钙蛋白吗？抓紧查一个看看是不是心梗。条件不许可查心肌酶同工酶也行。还没条件就复查心电。老年患者心梗症状不典型。
仔细听诊肺底看看是否有湿啰音，如果自己听诊水平有限（我听诊也很差）可叫上级医师或听诊牛逼医师帮忙听。
查个胸片。
我觉得患者像是急性冠脉综合征ACS并发心功能不全，不像急性左心衰。理由：
高危人群（高血压，高龄，心律失常），胸闷伴呼吸困难。胸闷是心肌缺血的症状，呼吸困难我认为主要是心衰的原因，所以建议查BNP。服用硝酸甘油和静推速尿后有效。硝酸甘油扩静脉扩冠脉既降低后负荷又缓解心肌缺血，速尿降低前负荷，所以血压下降，呼吸困难缓解，胸闷缓解。
要用β受体拮抗剂，美托洛尔等，无论是心梗心衰都可以使用，再加上患者早搏，心律先99，后85，可以使用。
阿司匹林肠溶片，先300MG让患者嚼服，然后100MG睡前服，注意护胃。
ACEI或ARB，必须要用 首选ACEI。
把血塞通换成极化液吧。血塞通在病情平稳时改善微循环可以，现在到底能起多少作用要打个问号，使用极化液即可营养心肌又可缓慢静滴维持静脉通路，必要时可利用通路抢救。
个人见解，有点杂乱无章，不一定对

裴*舰

早搏是室性还是房性的啊？

裴*舰

该患者本人还是支持 冠心病 心绞痛 心功能不全的诊断
诊断依据：
1.患者，老年女性。因“反复胸闷、心悸1年余，加重伴呼吸困难半天”就诊。
2.近一年来出现无明显诱因出现胸闷、心悸，拍打胸部后症状有所好转。入院前5天无明显诱因胸闷、心悸症状再发，患者拍打胸部、点刺放血后病情仍未见好转。
3.查体：T36.5℃,P99次/分,R26次/分,BP160/93mmHg,神清，精神差，口唇轻紫疳，呼吸急促，气短声粗。两肺呼吸音粗，未闻及啰音及哮鸣音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖区未触及震颤，心律欠齐，频发期前收缩，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部（-）。神经系统(-),双下肢无水肿。
4.辅助检查：心电图示：1.窦性心动过速。2.频发早搏（未明确早搏为室性还是房性）。3.中度ST压低。
治疗：硝酸甘油缓慢静滴；速尿40mg iv st ；适当补钾；口服***或者西地兰0.2静推；对症治疗。
由于给的资料不是很完全，以上是个人的一些观点，建议老师批评指正。

莉*

.频发早搏（明确早搏室性还是房性）治疗心律失常就OK啦

c***p

今日7：30患者出现呼吸急促症状未得缓解，心电监护示：心律85次/分，血压156/80mmHg,血氧饱和度95%，呼吸50次/分，嗜睡，呼之可应，神志差。听诊双肺底闻及少量细湿啰音。

c***p

回复 5# 裴军舰


   室性早搏

c***p

回复 4# tianli1234567


   患者在供氧之前是端坐呼吸的，昨夜太累，病历未得写详细。

c***p

回复 3#
   患者目前疾病发展过程中无寒战、高热、咳嗽、咳痰等症状。今日7：30诉腹部饱胀感，听诊两肺呼吸音粗，闻及两肺底少许细小湿性罗，未闻及哮鸣音。心音高亢，频发早搏，未闻及病理性杂音。

绿**涯

回复 10# cengp

看来是急性心衰了，强心利尿扩血管，极化液、FDp给用吧，持续吸氧，患者为高龄，剂量易偏小。

t****7

心衰了
血氧饱和度高是吸氧的结果。
腹胀会不会右心功能也不全了？看看颈静脉是否怒张，肝颈静脉反流症是否阳性？
为何频率这么快？我现在也找不出原因。
目前先纠正心衰吧，以前是强心利尿扩血管，现在强心已经是2线药物了，β受体拮抗剂已经升为1线药物，现在是β拮抗+ACEI（或ARB）+利尿剂
面罩吸氧吧，呼吸这么快，还呼多吸少，容易呼碱的。

c***p

今天夜出在家睡觉，刚才同事报说患者中午出现四肢抽搐，非角弓反张，无口吐白沫。

t****7

回复 14# cengp

碱中毒 低钙了
查查血钙

天**星

今天夜出在家睡觉，刚才同事报说患者中午出现四肢抽搐，非角弓反张，无口吐白沫。
cengp 发表于 2013-7-31 16:19

                               
登录/注册后可看大图

   有没有意识障碍？

落***1

该患的心脏问题只是一方面,最大的诱因考虑间质性肺炎!
但不知道该患的啰音的是不是在吸气末?
我见过几例老年间质性肺炎的患者以呼吸急促、吸气末啰音为主的，无咳嗽的预后极差，
基本都是终末期。
有必要行影像学检查.....

c***p

回复 16# 天上星星
患者意识清楚。

c***p

回复 17# 落魄医生1


   也想给患者拍张胸片，但现在患者搬动不放便，且患者离开高流量氧气就造成缺氧。

天**星

意识清楚而抽筋，除了考虑给利尿药电解质紊乱出现抽筋外，我感觉这个患者还是要排除是否合并神经症，特别要排除焦虑症。

c***p

18：10患者持续气促，并呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状吐。意识清楚，听诊肺部未闻及罗音。心律112次/分，呼吸最快60次/分，血压170/92mmHg。

天**星

前后啰音变化这么大，呼吸那么快，意识还是很清楚。 缺氧吗？肺栓塞？

j****0

患者高血压病史10年，根据现病史和体检口唇轻紫绀及心电图结果，考虑患者存在缺血性心脏病。在治疗过程中含服硝甘有效也间接支持。如能完善相关生化和影像学检查更好一些。考虑现实情况，除吸氧等治疗外，可给予血管扩张药。如单硝酸异山梨酯20mg静点，速度慢。或者硝酸甘油静脉滴入，最好微量泵输入，那样好控制剂量，开始剂量5ug/min，根据血压、心律和血流动力学参数调整。

天**星

病情那么严重，意识清楚，呼吸那么快，抽筋，----呼吸性碱中毒。
目前缺氧程度什么样？

c***p

血常规：白细胞总数正常，淋巴细胞比率11.67%单核细胞比率2.06%中性粒细胞比率86.01%嗜酸性粒细胞比率 0.18%，淋巴细胞值0.699*10^9/L，嗜酸性粒细胞值0.010*10^9/L.C-反应蛋白示：hsCRP>10mg/L（正常<3mg/L)CRP21.19mg/L（<10mg/L).尿酸507umol/L(208-428)，胆固醇7.32mmol/L(2.33-5.6)。肌酸激酶385U/L(26-140)，钾3.43mmol/L,氯94.6mmol/L.总胆红素23.5umol/L，直接胆红7.87umol/L.总蛋白87g/L,球蛋白40mmol/L.血糖7.54mmol/L。余无异常。

t****7

看起来像是某个隐匿的感染源诱发并加重了这次症状的发作。

c***p

回复 26# tianli1234567


   目前已经使用抗生素。今日下午17：21当班医生给予：50%    G  S   20ml                                                                                        氨茶碱          0.25     缓慢静推。
  18:00患者又出现呕吐一次，呕吐胃似棕色（护士印像），非喷射状吐。
  至18：40 心电监护示。心律112次/分，血压135/80mmHg（18：00时176/92mmHg),呼吸55次/分，血氧饱和度95%。

c***p

回复 24# 天上星星


   血气饱和度95%，口唇指甲无紫疳，无自汗、大汗淋漓。

天**星

呼吸急促和**有关吗？ 患者能不能平卧？ 平卧气促情况？

自****7

中医爱好者，他的血粘度应该很高，大小便怎样？活血凉血，用大黄哲虫丸一类，要不很难说