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[临床经验交流] 诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

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发表于 2013-7-20 17:39 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 gza2855481 于 2015-1-18 20:07 编辑







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发表于 2013-7-20 17:55 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

点刺出血 拔火罐,利多卡因溶液加云南白药粉 外用 。试试看。

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发表于 2013-7-20 18:02 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

病变在T3,颈、胸区域为T3的颈横、锁骨下神经分布区域。这与室上速无明显关系。建议CT下经椎间孔行神经阻滞,盲穿意义不大。口服可选普瑞巴林

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发表于 2013-7-20 19:47 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 2# 东方医学


   忘了说:患者心律近两年一直慢,56次/分,利多卡因外敷经皮肤吸收,有造成心律进一步下降的可能。建议不错,可换成普鲁卡因试一下。
发表于 2013-7-20 19:48 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 3# ou1977

谢谢支招。
   第一次神经阻滞后未见疗效(不知是否是CT下经椎间孔行神经阻滞,患者和其家属也说不清)。曾第二次去省城医院行神经阻滞治疗时,解释说神经纤维坏死,广泛纤维化粘连。由于患者全身都是病(高心病,冠心病,胃炎,前列腺增生,痔疮,结石性胆囊炎,肝囊肿,),华西医大医生拒绝做浸入性治疗,其实最主要的是年龄太大而拒治。保守治疗也许更有益他的长寿,所以就有了冰块止痛的奇招,现他也比较满意这种止痛方法。
发表于 2013-7-20 21:10 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

可以确定的是,没有行ct下定位,神经阻滞也不是神经根阻滞(包括侧隐窝、椎间孔)。因为没有不起效的可能,有也只是缓解时间长短的区别。估计搞的是外周皮下阻滞,类似支川疗法,没有行病灶治疗。
     病程1年,神经根损害肯定会有,粘连也会有,椎间孔注射的优势就是可以局部灌洗、臭氧扩张松解粘连、药液直接渗透到前间隙。
     70多岁年纪也不是很大,你说的那些基础疾病大部分都有,这个应该不是问题。有糖尿病高血压、冠心等等的高龄患者接受这种治疗方式的很多,因为本来这个病就喜欢这些人群。
     强烈建议到技术力量较好的疼痛专科接受治疗。因为不是说医院大了,什么都好,要知道看病得找对科室啊。
     毕竟有神经根粘连,起码会有夜间痛、影响睡眠,属于中重度疼痛了,这不但影响日常活动,也影响生活质量了。
    仅代表个人不成熟意见。请楼下修正补充。

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发表于 2013-7-20 21:12 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

学习学习
发表于 2013-7-20 21:16 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

室上性心动过速在患病后不在出现,估计与交感神经受损有关。受损可为激惹、可为抑制,估计是后者;相对的,交感神经抑制性神经迷走神经处于优势,表现为心动过缓。

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  • gza2855481+2佩服老师神外科知识丰富。正学习。
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发表于 2013-7-20 23:09 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 1# gza2855481

    读了楼主的问题,觉得很耐人寻味。
1:避开现今这个医疗环境的因素不说,离了医疗设备真的就不能给病人看病了?
能啊,带状疱疹就是典型的可根据症状体征确诊治疗的疾病。但心动过速不行,要谈治疗,起码要有心电图机,当然也处理过不做心电图,直接推注异搏定和心律平,那是很久以前两个急诊病人,来诊时明确告知不查心电,以往诊断室上速,只要推注异搏定(或心律平)就好。果然一真见效。
2.“带状疱疹早期应用激素可以预防神经痛的后遗症”,大家怎么看?
激素也不是百分之百,但干扰素应用后,后遗症较少。
3:左前胸神经痛与心律失常的消失有联系吗?
根据楼主描述从左耳后到颈部到前胸,这涉及到左侧颈神经和左上肋间神经,包括上颈、中颈、下颈、上胸神经,是否累及椎旁交感链,导致心律失常,都不好下断言。
4:度冷丁都不能解决的疼痛,冰块能解决?
在特殊情况下,冰块可以镇痛,比如扭伤和扁桃体摘除术后。此类,不明白

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发表于 2013-7-20 23:14 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 8# ou1977


    胸1~5的胸椎后关节紊乱导致快速心律失常或冠脉痉挛临床上很常见,只是没有多少医生意识到这个问题。

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发表于 2013-7-20 23:42 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?



金水生老师说的极是,临床上需要特别注意!
发表于 2013-7-20 23:48 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

老年人带状疱疹的后遗神经痛发生率较高,为了防止带状疱疹愈合留下的严重神经痛,给予糖皮质激素治疗并没有什么不对,其利大于弊,尤其是严重的带状疱疹,推荐使用,以减少神经痛的后遗症发生率。

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  • gza2855481+5谢版主参与。支持早期使用激素,免疫功能及低下者除外。
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发表于 2013-7-21 00:07 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 10# 金水生


    其实大家都知道,但要有证据,胸椎小关节紊乱的临床症状是什么?爱友能提出,相信也知道,起码有背痛,相应棘突旁有压痛点,特定**诱发疼痛等。病史里边没有描述,咱不能下定论。
发表于 2013-7-21 02:37 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 13# ou1977


    我是看了你出的两道脊柱病的题目之后就记住了你,分析得很周密,我受益匪浅。
楼主讲的事情本身就和椎旁神经节有关,你自己也判断疱疹是在胸3左右,这和心脏交感分布是一致的。临床上经常遇到此类心律失常发作包括频发早搏、室上速的病人,都可以发现胸1~5某节的棘突不正,部分病人在整复后立刻终止发作。那时我才开始注意到两个病的密切联系。
不要说“大家都知道”,你知我知不等于所有的人知,不信你发个贴问一下这个版的版友,看有多少人有这概念?
至于说“起码有背痛”,我的经验让我觉得不一定。胸椎就不说了,拣个”大家都知道”的颈椎病,相信很多医生诊治椎动脉型颈椎病病人时常常听到的一句话:“什么?颈椎病?不会吧!我颈椎都不痛……”呵呵,是不是有很熟悉的感觉?
发表于 2013-7-21 04:07 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 14# 金水生


    我还真是写T3!悲催,c3才对!颈横神经和锁骨下神经是c3的分支。。 小关节错位必定有韧带、肌腱附着点、肌筋膜等受到牵拉,这个局部疼痛是无法避免的,也是诊断小关节功能紊乱的一个指征;椎动脉型颈椎病,一般为椎间盘突出、钩椎关节骨赘、椎体前沿骨赘直接压迫椎动脉或**交感神经引起椎动脉痉挛,这个是可以不引起颈部疼痛的,就如腰突症一样,可单纯的只有腿部症状无腰部症状一样。
   在楼主的病例里我们得到的信息是心律失常在先,带疱在后。我们只知道心律失常不是带疱引起,至于是不是带疱终止了 它的发作,真的说不准,也有可能是那次不成功的神经阻滞解除了交感神经的激惹,具体原理参考星状神经节阻滞,百度上有。这一切都是猜测。
  至于这个病人,我们还是要排除心脏本身的疾病之后,再去找其他原因这样可能会好一点。也许很多时候疾病不单单以一元论可以解释。目前我就犯了这个错,这段时间疼痛搞多了,疼痛的临床思维成了惯性思维。

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发表于 2013-7-21 10:52 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

第一个问题较复杂,类似于中医碰上循证医学。我想,什么问题都离不开当时的场景,在环境条件有限情况下的医疗处置肯定与条件齐全的医院有所差别,以前医务人员的个人能动性很强,可现在呢?前几天网上热议的"抢救溺水失败遭索赔"很引人深思。当然了,救人之前,先内审一下自己的金刚钻(无贬低大家的意思,实在是广义上说开去而有效规避风险)是否硬。
三,不太懂这个。但有个现象大家注意过没有:经历大病后的病人,胃溃疡呀、神经痛呀这些准病会莫名其妙地消失,自然分勉后的产妇,长期头痛、痛经会好转或消失。一些人认为,人类的很多疾病与心理、内分泌及神经等的失调有关。这可不可以是一种解释。

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发表于 2013-7-21 14:00 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 15# ou1977


   是的,是的。你说的极是!我原来并不觉得脊柱小关节紊乱可以引起其他脏器的疾病,但经过大概8-10年的观察,可以确定前面所讲的两者存在极重要的关联(不一定是因果)。颈椎病可以引起心脏的变化这已经是临床医生的共识,但神经系统的研究其实还处于很幼稚的阶段,通过自主神经相关的手段去治疗某些内脏疾病还不成熟。另外,多数胸椎小关节紊乱的病人对背部的疼痛已经不以为然,根本不会主动提供病史。当然,棘突旁压痛和周围软组织的变化还是能触诊出来的。
又另外,这个病史我还真没仔细看而不知道有过神经阻滞治疗。
最后另外,照片上究竟是哪个部位啊?大家别砸我,我确实看不出。

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发表于 2013-7-21 14:14 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 16# 冷丁


   关于第三个问题,最近有个病例很值得探究。一位60岁的妇女,患足跟和足底疼痛两年。期间经过各个医院各种治疗,除了小针刀能维持1-2个月时间不痛之外,其他均无显效。站立和行走均觉疼痛,严重影响日常生活。
有一天,因为长时间靠在齐颈的椅背上打瞌睡,醒来时突然发生**性眩晕。当天就开始觉得足跟足底疼痛减轻乃至消失。眩晕好转后足痛也没有再明显发作。
我也百思不得其解,这颈椎病和足跟韧带炎也有关系啊!?
不由得感叹人体调节机制的精妙。

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发表于 2013-7-21 15:55 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

补充病史:患者稍活动后有心累心悸表现,每天坚持段炼,步行两百米左右就不行了。没有过颈背疼痛史,有长期下肢关节酸痛,无关节肿胀变形。患带状疱疹后曾多次患肺部感染住院治疗,胸片有肺心病征象,有过几次下肢水肿,经利尿消肿后消失。长期便秘,靠中药和开塞露通便。
发表于 2013-7-21 16:42 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

本帖最后由 gza2855481 于 2013-7-21 16:47 编辑

讨论就会有收获,看了大家的回贴很长见识,有以**会:

一:带状疱疹神经痛后遗症最有效的治疗是CT下经椎间孔行神经阻滞。但患者及其家人现对神经痛放弃一切治疗,也许是到处医治折腾够了,失去信心了。新的病情又不断发生,受凉感冒,长期咳嗽痰多,上腹不适,大便解不出,心悸心累加重,下肢水肿等等,三天两头的去医院看病,这样也会慢慢转移了病人对神经痛的关注。只要其它病加重或入院输上液后神经痛就会减轻,这是否有心理因素在作怪?


二:c3神经受损,由于感染过重,时间过长,对交感神经有损害,受损可为激惹、可为抑制,估计是后者;相对的,交感神经抑制性神经迷走神经处于优势,表现为心动过缓。个人认为ou1977解释的比较靠谱。


三: 胸1~5的胸椎后关节紊乱可导致快速心律失常或冠脉痉挛。这对我来说是新知识。

四:,因为患者是亲戚,又长期是我的病人,病史完全掌握,所以在没有心电图的检查下就用药了,且每次见效。并非盲目用药。如果结合现今医疗环境,除了自己人,临床诊断再明确,没有心电图依据我也绝不会用药。有再好的金钢钻,也不敢揽这瓷器活,何况本人还没这金钢钻。现患者体质一天不如一天,我不已不敢给他治疗了,每次病后均送入医院。


五:激素引起的短期副作用远远低于神经痛后遗症给患者带来的伤害。曾治过很多带状疱疹,早期应用激素确实可以预防神经痛后遗症的发生,排除免疫力特别低的患者,支持早期应用激素。这个争议比较大,可能永远没有谁是谁非的结果。

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发表于 2013-7-21 19:07 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

看了几位老师的热烈讨论受益匪浅!讨论得很精彩,像金水生老师说的胸椎病变导致的心律失常的确存在,文献多有报道,但此病例并没有相关说明,只能怀疑。还有冷丁老师说的大病后可能一些小毛病会消失,也是个比较真实存在的现象,难以理论解释,或象金水生老师所讲是人体调节机制的机妙,或许人体身上还有诸多的奇妙没被当代人所揭开。
发表于 2013-7-21 19:20 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 21# 绿漫天涯


    绿漫老大,金水生老师说的那个,是的确存在的。我们看一下心丛的起源就明白了。椎体横突前沿是交感链行走的区域,所以脊椎病变引起内脏功能障碍是有依据可循的。其实不但是心脏,所有的胸、腹、盆腔内器官都接受交感神经与迷走神经的双重支配,最后与脊神经或脑神经一起投射至大脑相应区域。反过来,我们用内脏牵涉痛、放射痛也就可以理解了,如心梗、胆心综合征等等。有时候一个逆向思维或许会有新的发现。

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发表于 2013-7-21 20:12 | 显示全部楼层

诊所轶事之十八:阵发性室上速与带状疱疹的遭遇战---看谁胜谁负?

回复 22# ou1977
好一个逆向思维!我按照您的理解是,看到室上速的心律失常表现,不光要想到窦房结、房室结或预激等心脏本身的问题,还要考虑能影响心律的交感神经和迷走神经问题,心脏受其双重支配,而小关节紊乱等胸椎病变可能导致椎体前沿的交感神经兴奋或迷走神经抑制,产生这种兴奋或抑制的根源在胸椎病变,治疗好了胸椎病变方可治愈心律失常,虽然这是一条极少见的诊疗思路,但临床切实存在,对吧。

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发表于 2013-7-21 23:41 | 显示全部楼层

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回复 23# 绿漫天涯


    关于这个,颈椎病交感型其实是一个很好的解说。我下周发些相关的解剖学图片,可能直观点。迷走神经走的是另外一条路径,迷走的意思也就等于迷路了也就说行走的方向混乱,喉返神经是其中一个分支,看看他的走行路线就明白迷走的意思了。有兴趣的话,百度一下心丛、星状神经节、交感链(干)、脊神经等。夜深了,精力不够,睡觉先。
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