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适用对象:第一诊断为急性肠套叠(灌肠复位失败)(ICD-10:K56.1)
行肠套叠手术复位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年
月
日
出院日期:
年
月
日
标准住院日:≤8天 时间 | 住院第1 天(手术日) 术
前
术
后 | 住院第 2天(术后第1天) | 主 要 诊 疗 工 作 | □
询问病史与体格检查
□
**指诊
□
完成病历书写
□
完成上级医生查房记录
□
确定手术时间
□
向患儿监护人交代病情,签署手术相关知情同意书 | □
完成术后记录
□
完成手术记录
□
完成术后医嘱
□
向家属展示切除组织
□
向家属交待交代手术情况 | □
检查患儿的全身情况及腹部情况
□
检查伤口敷料情况
□
评估辅助检查结果
□
上级医师查房 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱:
□
一级护理
□
禁食
临时医嘱:
□
血常规、尿常规、大便常规
□
血型、肝肾功能、凝血功能、血气分析、血电解质、感染性疾病筛查
□
输血前检查
□
备血
□
胸片、腹立位片(必要时)
□
心电图(必要时)
□
补液纠酸、抗菌药物应用(必要时)
□
胃肠减压
□
留置导尿(必要时)
□
今日在全麻下行肠套叠手术复位或肠切除术 | 长期医嘱:
□
必要时送ICU
□
小儿外科护理常规
□
一级护理
□
心电监护
□
禁食
□
胃肠减压
□
记24小时出入量
□
抗菌药物
临时医嘱:
□
血常规
□
血气分析
□
电解质
□
切除组织送病理
□
腹腔液体培养十药敏(必要时) | 长期医嘱:
□
小儿外科护理常规
□
一级护理
□
心电监护
□
禁食
□
胃肠减压
□
记24小时出入量
□
抗菌药物
□
维持水、电解质平衡
□
必要时静脉营养
临时医嘱:
□
血常规
□
补充液体及电解质
□
输血(必要时)
□
纠酸(必要时) | 主要 护理 工作 | □
卫生护理
□
观察患者一般情况 | □
观察患者一般情况
□
观察记录引流物 | □
观察患者一般情况
□
观察记录引流物 | 病情 变异 记录 | □无
□有,原因:
1.
2. | □无
□有,原因:
1.
2. | □无
□有,原因:
1.
2. | 护士 签名 |
|
|
| 医师 签名 |
|
|
|
时间 | 住院第3 天 (术后第2天) | 住院第4天 (术后第3天) | 住院第5-7天 (术后第4-6天) | 住院第8天 (出院日) | 主 要 诊 疗 工 作 | □
了解患儿的出入量
□
检查患儿的一般情况及腹部情况
□
检查伤口敷料
□
评估实验室检查结果
□
医师查房 | □
了解患儿的出入量
□
检查患儿的一般情况及腹部情况
□
检查伤口换敷料
| □
了解一般情况及腹部情况
□
了解患儿的出入量
□
检查伤口敷料 | □
检查患儿的一般情况及腹部情况
□
了解患儿的出入量
□
检查伤口换敷料
□
完成出院小结
□
交代家属注意事项 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱:
□
心电监护(必要时)
□
一级护理
□
禁食
□
胃肠减压
□
记24小时出入量
□
抗菌药物
□
维持水、电解质平衡
□
必要时静脉营养
临时医嘱:
□
血常规
□
血气分析
□
血电解质测定
□
补充液体及电解质
□
输血(必要时)
□
通便(必要时) | 长期医嘱:
□
心电监护(必要时)
□
一或二级护理
□
停禁食(无肠切除)
□
少量多次饮水(无肠切除)
□
停胃肠减压(无肠切除)
□
停导尿管
□
停腹引(无肠切除)
□
停抗菌药物(无肠切除)
□
维持水、电解质平衡
□
必要时静脉营养
临时医嘱:
□
补充液体及电解质
□
通便(必要时) | 长期医嘱:
□
二级护理
□
流质或半流质
□
减少静脉营养支持
□
减少输液支持
临时医嘱:
□
血常规(必要时)
□
转普通病房(无肠切除) | 临时医嘱:
□
今日出院
□
带药(必要时)
□
拆线或出院后门诊拆线 | 主要护理 工作 | □
观察患者一般情况
□
观察补液速度
□
观察记录引流物 | □
饮食护理
□
观察患者一般情况
□
观察补液速度
□
观察记录引流物 | □
观察患者一般情况
□
观察补液速度
□
观察记录引流物 | □
观察患者一般情况
□
帮助患者办理出院手续 | 病情变异记录 | □无
□有,原因:
1.
2. | □无
□有,原因:
1.
2. | □无
□有,原因:
1.
2. | □无
□有,原因:
1.
2. | 护士 签名 |
|
|
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| 医师
签名 |
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