蹊跷的车祸后休克（答案已发见21楼）

冷*

      2013-06-22         蹊跷的休克
      这个是冷丁昨天的一例出诊病人。***话:车祸。   
      半小时到达现场。见病人端坐驾驶室，意识模糊，大汗淋漓，轻度躁动。急摸无脉。迅速吩咐交警:病人休克，危险，快指挥抬出病人。
      吸氧、生理通路、制动后，完善检查。得知病人独自驾车，撞在石墩上，卡在那里（一米见方的水泥墩撞出半米多，可见车速不低。好在气囊及时打开），胸腹联合处撞在方向盘上，短暂昏迷，现觉上腹痛痛。摸颈动脉无搏动。本要再建通路，只见护士双手紧紧捂住针头（汗出太多，胶布根本粘不上），无奈作罢，只吩咐拉警报快跑。整理病历如下:
      男，30岁，经商。
      主诉:车祸伤后昏迷伴胸腹区疼痛半小时
      现病史:约半小时前患者驾驶小轿车撞伤，出现短暂意识丧失（具体时间不详），小便失禁，醒后自述胸腹联合区疼痛，伴胸闷、全身大汗淋漓，四肢冰冷，无恶心、呕吐、头痛、头晕，无肢体活动障碍。急拨120入住。
      既往史:2年前摔伤史，腰椎横突及肋骨骨折，否认高血压、冠心病、糖尿病史。
      个人史、婚育史、家往史:无特殊。
       体格检查：T不升  P128次/分  R22   BP手测不出，换心电监护示:52/30mmHg（此时已开通了三个通路）
       发育正常，营养中等，神志尚清，精神萎靡，全身大汗。查体尚合作。双侧噇孔等大等圆约3、0，光反射灵敏，睑结膜无苍白，耳鼻口无异常分泌物，口唇无苍白。颈软，活动可。胸对称，左侧第五肋骨区轻压痛，可触及骨擦感，双肺叩清，呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音。心浊音界不扩大，心音较低，心律128，律齐，无杂音，胸腹联合区轻压痛（剑突上、下区）。腹平软，腹肌不紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音弱。骨盆挤合试验阴性。脊柱、四肢无异常。病理反射未引出。（以上体检绝大多数为病房大夫检查，急诊只注重了颈、腰，敢不敢搬动；生命体征、心、肺、胸、腹、骨盆，有没有危险性；口唇、睑结膜，出血多少）
     这样的一个病人冷丁首先考虑的是肝或/和脾破裂引发的失血性休克，可病人睑结膜不苍白，口唇不苍白。诊断正确吗?
     大家说一说，该病人应考虑哪些?

y****0

本病例特点：
1.青年男性，车祸后昏迷休克。
2.半小时前驾车撞伤，出现短暂意识丧失，小便失禁，醒后胸腹联合区疼痛，伴胸闷、全身大汗淋漓，四肢冰冷。
3.  T不升  P128次/分  R22   BP手测不出，换心电监护示:52/30mmHg，睑结膜无苍白，口蜃无苍白。左侧第五肋骨痛，可触及骨擦感，心音较低，心律128，律齐，无杂音，胸腹联合区轻压痛（剑突上、下区）。
分析：
引起休克的原因有：
1.低血容量性休克：患者外伤后，有可能失血，但病人睑结膜不苍白，口唇不苍白不似失血过多引发，但患者有骨折和创伤引发出血，大量出汗，气囊内包裹时间过长，又受到惊吓也可以出现低血容量性休克。
2.感染性休克：可以排除。
3.心源性休克：患者无脉，高度怀疑外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成的心包腔内血液积存引发急性心包填塞。
4.过敏性休克：可以排除。　
5.神经源性休克：剧烈疼痛、外伤、骨折和精神**也可以引发。
患者临床表现为急性循环衰竭，血压下降、心律增快、大量出汗，首先要排除血心包。

秋*

看到帖子的前面部分，我心理直嘀咕，心想这不是肝破裂就是脾破裂嘛，冷丁兄怎么用蹊跷二字。再看后面的分析，也觉得有蹊跷。觉得还是yjb5200120 版主分析的有道理，按说骨头刺破心包时也应该伤及肺，这样会有气胸的体征，但可能骨头刚好刺及未被肺遮盖处的心包。

乌*

交通意外患者什么情况都可能发生.睑结膜不苍白，口唇不苍白也不能完全排除失血性休克.比如晚上的灯光对视觉的影响.根据此患者左侧第五肋骨区轻压痛，可触及骨擦感,考虑左侧第五肋骨骨折,断端向内刺破脏器所致,根据患者呼吸运动无明显改变,基本上可以排除肺泡破裂及血气胸这些情况.但患者循环功能急剧下降,这个患者高度怀疑心包积血.影响了心脏的舒张功能,如果是骨折断端直接刺破了心肌全层,,想必患者有可能等不到120车去吧?但也有可能骨折断端没复位之前正好起到一个堵塞作用吧?就象电影中的剑不能拔一样,真想知道这个患者后来怎样处理的,期待冷丁老师精彩的下文.

冷*

回复 4# 乌儿


    大家分析得都很有道理。该病人虽说一路平稳，但到病房后病情几度变化，经一小时余转入ICU，稍稳定后行头、颈、胸、上下腹CT检查，发现了端倪。而肋骨却无骨折（冷丁调了电脑并在骨重建下沿冠状面切开了整根肋骨，也没发现骨断面）。所以断骨刺心可排除，也怪冷丁没有详细写明胸壁无塌陷及畸形。
    口唇及睑结膜问题，乌儿说的有道理，短时间的大出血，未梢循环缺血不一定能迅速反映出来，但一般不会太久（具体时限没做过这方面研究，不太好说）。但这个病人从车到现场（约二十分钟），冷丁查看，再抬汽车、搬运、运输至病房，总计恐怕得四十分钟，冷丁再看睑结膜，无大变化。自我感觉大出血可能性较小。所以自己下了个创伤性休克的诊断。其实很成问题。

y***l

学习了，谢谢分享。

s****e

心包填塞导致休克可以排除，是什么导致昏迷的呢？

乌*

"稍稳定后行头、颈、胸、上下腹CT检查，发现了端倪"
这样说来有可能肝脾破裂内出血了?

陈****有

考虑内脏受损，行超声等相关检查。

冷*

回复 7# sgzhangke


    这个也不好说，冷丁看到过有些资料上有:青年人胸部撞击后，少部分人出现心脏震击猝死综合征的。这个也不是罕见病，需经过心肌酶、造影及彩超尚能明确，心肌挫裂伤靠什么诊断?死亡病例则只能是尸检了。
    当然了，该例经CT明确了诊断。

清****5

回复 1# 冷丁


楼主说首先考虑肝脾破裂所致，如果这样，应该考虑做诊断性腹腔穿刺啊，还有按照这个思路也应该做一下腹部B超的检查吧？


还有最后CT究竟明确诊断是啥，您也没给说呢。

秋*

接着猜：主动脉夹层。这纯属猜测，看冷丁老师仅说胸腹CT就明确了诊断。主动脉夹层CT不一定能发现。
胸部器官大概有：肺，肺损伤当有呼吸困难，呼吸音减低，可有啰音等。心脏，猜了心包积血被否定了。气管，气管破裂有皮下气肿，呼吸音减低甚至消失。食管，食管破裂的可能本身就小，而且短时间内应该没什么大问题。胸膜破裂应该有气胸血胸等，从体征上可排除。胸腺那玩意除了出血短时间内应该也没什么问题。主动脉，主动脉破裂会大出血，几十分钟足以致命。膈肌损伤也会导致呼吸困难。
腹部器官，肝脾破裂出血被怀疑。胃肠破裂有腹膜炎体征，胰腺所处的位置不容易伤及，胰腺受伤出血也该有腹膜炎体征。肾脏有肾去叩击痛。骨头好的，没有骨折。

绿**涯

医院做了头、颈、胸、上下腹CT检查，才发现原因，说明此病例在医生手里都属于少见情况，所以大家只能猜谜了。
感觉像是心源性休克，第一时间应该有心电图检查的，所以心梗可以排除的。那么心电排不了的于外伤有关的还要考虑外伤性主动脉夹层、**肌或腱索断裂，都能引起心源性休克。

冷*

大家想歪了。冷丁既没肯定什么，也没否定什么。
接着说该病人:入院一小时后，四路通道同输，血压升至90/60，指氧90%，心音较前有力，但仍无尿。早期抽血回示:白细胞13、04，红细胞5、13（3、18一5、13），血红蛋白159（131一172），红细胞压积46、4（33、5一45%）。心电图示:窦速117次/分，心肌呈缺血性改变。
又一小时余后，病情加重，心律持续160次/分，血压90/60，双肺可闻及少量湿啰音，指氧85%，尿量100m1，腹软。后突发干呕，继之呼吸停止，牙关紧闭，面唇青紫，持续约一分钟后恢复至之前水平。遂以创伤性休克、创伤性湿肺转入ICU。
至ICU后行CT检查明确了诊断，大家继续讨论，明天公布答案。

周*洲

我也猜猜看：心电图示:窦速117次/分，心肌呈缺血性改变。
考虑：急性心肌梗死，完善心肌酶谱及心肌标志物检查

周*洲

哦，我恍然大悟：急性肺栓塞

冷*

回复  冷丁


楼主说首先考虑肝脾破裂所致，如果这样，应该考虑做诊断性腹腔穿刺啊，还有按照这个思路也应该做一下腹部B超的检查吧？


还有最后CT究竟明确诊断是啥，您也没给说呢。
清澈1975 发表于 2013-6-23 14:18

                               
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急诊的主要任务就是安全、平稳送病人，狭窄拥挤的高速车上稳住病人生命体征就行。具体诊断性腹穿只是个可有可无的诊断，留给病房了。但对紧急病人的治疗性穿刺放液（如明确的血气胸、心包穿刺），冷丁有预案。
这个病人首要问题是纠正休克，后来病房做没做穿刺忘了问，估计没做，因为无明显体征，病历上也未记录。
C厂结果明天再发，再吊吊大家。

乌*

回复 17# 冷丁


    冷丁老师不要吊众爱友的胃口了,会急出病来的.

小**医

估计是心肌挫伤，可以查心肌酶、心脏彩超、拉心电图

h****g

我感觉应该是胸腔里面有出血。

冷*

公布答案了。这个是白班时的车祸，将近十二点进病房。下午三点多转入ICU。当时T35、8，R27，P130，Bp70/54。应用多巴胺稳定后，行CT检查示:1，心包积液；2，创伤性湿肺。这也就解释了前期补液后好转（当时确实存在血容量不足问题），而后又迅速加重，因为心包问题，还因为补液问题。
随后送花。

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乌*

创伤性湿肺为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的30％～75％，创伤性湿肺的发病机理仍不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤 。主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后12～24小时呈进行性发展。

冷*

该病人存在心包积液所致的心源性休克，创伤性湿肺；而以前者为主，后者早期一般影响不大。
而受伤原因主要考虑病人未系安全带，气囊迅速打开的爆震伤，也不排除气囊打开滞后直接撞击伤的可能（因病人口述：胸腹联合触及方向盘）。
延伸一下，有一个心脏震击猝死综合症的课件，大家共同了解一下。因课件是省医时老师的辛勤成果，特感谢并致歉。

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2013-6-24 20:19 上传

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a****4

只有考虑外伤心包积液i，没有考虑湿肺。