名人医生出走之惑

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6月8日，拥有200万风湿的微博红人、协和医院急诊科"女超人"于莺在微博上宣布辞职，并直言其决心离开体制最直接、最根本的理由是，目前对医师的评定、评价体系的主要指标是SCI文章和科研，承认自己没这个天赋，但自己的临床能力很强。于莺要辞职的消息一经发出，立即引发社会的广泛关注。那么，临床医生到底要不要做科研？临床和科研孰轻孰重？将SCI文章和科研作为医生的主要考核指标是否合理？名人医生离开体制行医能带给正在进行的新医改哪些思考？

临床医生要不要做科研？

这事一个看似简单其实又有些复杂的问题。不了解医生职业的人通常会认为：医生是为病人诊疗疾病的，科研是科学研究人员从事的工作。在这种社会舆论观点主导下，认为医生与科研无关的呼声很高。最近上海长海医院三位医生在世界著名医学杂志《柳叶刀》发表的看法，更是将这种呼声推向了**。文章提出目前中国的年轻医生大都面临着巨大的论文发表压力，而发表大量没有用的所谓基础研究论文，对提高临床技能和医患交流能力并没有什么实际帮助，强调科研会大量占用临床学习时间，严重影响到临床技术的掌握和提高。

传统观念普遍认为，医学是一种经验科学，医生看病能力几乎完全凭借经验，从医时间越长经验越丰富，医疗技术也越高。医学的发展是历代从医者在医疗实践中的经验积累，不管是中医还是西医似乎都是如此。 在西医发展的早期阶段，就出现过外科医师与理发师属于同一协会的情况。外科医生的手术技巧也是在实践中提高的。

然而，当今医学的发展越来越依赖于科学。生物学和基础医学的发展给临床医学提供了支撑，如人体解剖学、组织胚胎学、发育生物学、生物化学、生理学和生理病理学、病理解剖学等医学基础的发展，将人体的奥秘逐渐揭示，医生对疾病的诊疗早已从经验上升到科学依据，对疾病认识的准确性也明显提高。

即便是中医，虽然发展了几千年，有自己的一套理论体系，从古至今为中国人的健康作出了重大贡献，但是随着现代医学的发展，该体系对疾病的解释仍然需要中医医生们去积极探索其确切的科学原理。

原卫计委部长陈zhu曾表示，在中国，很多人有错觉，认为临床与科研是割裂的，其实临床科研是大自然的实验室，对人类、对社会的贡献是最大的。医学应该是科学、工程技术与人文关怀三者的结合体，有什么能比生命更重要？医学科研绝对不能只见"物"不见人。

可见，医学科研是临床医学的先导，是发展的基础。医学的发展和人体的复杂都注定了医生一定是一个终身学习、研究和探索的职业。事实上，目前临床上绝大多数正在应用的疾病诊疗方法、指南也都是经历了从医学科研，甚至有了大量循证医学支持之后才逐渐形成和完善的。没有医学科研作为发展的储备，临床医学的进步和领先是难以想象的。作为临床医生，尤其是协和这样的超级教学医院的临床医生无疑将责无旁贷地肩负着医学科研的使命。

临床和科研孰轻孰重？

我国著名外科专家夏穗生教授谈道，当医生要有不同的境界"一个医生会做，只是一个兵；会写会讲，是一个将；会科研，会教学，是一个帅；会组织管理，会前瞻性思考，是一个主帅"。

有句英文叫做publish or vanish，就是说"要么发表，要么灭亡"，做科研的重要性可见一斑。如果没有科研，看再多的病人，做再多的手术，都无法与国际接轨，难以推动医学事业的进步。

美国的医学教育应该是比较进步的，临床医学学生获得医学博士学位必须有从事科研的经历。美国NIH倡导的转化医学正在得到包括中国等世界各国的认可，其中需要解决的一个非常重要问题就是培养一批具有医学转化研究能力的医生。现代生物医学，特别是基础医学研究进展十分迅速，但临床转化研究仍相当迟缓，这就要求那些所谓研究型医院来承担这项任务。中国是一个医学大国，拥有众多临床医生和世界最大规模的患者，但和世界发达国家相比，医学技术的研究水平是落后的，在世界医学界，中国学者地位普遍较低。造成这种局面的因素有许多，其中大多数中国的医生科研能力不足，特别是一些已经位居高位的临床医学专家缺乏基本的科研能力已经是一个非常突出的问题。在这样一个强调转化医学研究的时代，降低对临床医生科研能力培养显然是不适当的，只能导致我们长期继续落在别人后面。

当然，临床医生参与科研也要根据医院和医生的工作性质有所侧重。基层医院和一些民营小医院的医生研究少一些，他们可以更多地利用现有的，别人总结好的知识和经验更多地为患者服务。而作为大学附属医院的医生则肩负着为国家医学发展做知识积累的责任。他们必须通过科研创造新的知识、总结疑难杂症、促进医学进步。国内外有许多临床医学的期刊刊登临床医生的研究，特别是一些世界顶级的期刊，如Lancet 杂志和New Engl J Med等都在及时介绍国际先进的医学研究。一个世界著名医学院的声誉不仅仅体现在他们医生精湛的医疗技术，更会体现在这些医生们在医学研究中的重大发现和成果，也正是这些成果为现代医学的发展做出了杰出的贡献。

将科研和SCI文章作为医生的主要考核指标是否合理？

目前，在医生职称评定过程中，似乎没有什么指标是用来考核医生的临床能力的，即便成了德艺双馨的"急诊女超人"，于莺仍旧缺少能晋升的两个硬件：科研论文的发表或者科研项目的参与，虽然后两者与每天躺在急诊病床上生命垂危的病人没有直接关系，但如果她不在忙累之余，花更多的精力去做各种"研究"，拉关系立"研究项目"甚至花钱买版面发"论文"，她的业绩和收入等考评，就很难如人意。这已经成为困扰卫生系统一线工作者的一个心病。

自从南京大学推出SCI论文要求以后，国内高校纷纷对教师的科研成果发表SCI论文也提出了要求，作为大学附属医院的医生实际上也是医学生的临床教师，当然也与高校其他教师一样要求。许多医生极力反对这样的要求，甚至一些卫生主管部门的领导对此要求也持反对意见。他们认为医生只要看好病，发表SCI论文解决不了疾病问题。这其实与医生要不要做科学研究一样，如果明确医生要做科研，那么他们的成果必然要总结、要发表，否则研究的意义何在？ 然而，至今国内却还在争论这个问题，有些人把要求医生发表SCI论文说成是一种错误、甚至是荒唐。

数年前，SCI的创建者尤金•加菲尔德博士在与中国公众的首次见面会上，人们不断把问题抛给这位84岁的"SCI之父"："你认为中国对SCI这样的使用是合理的吗？""为什么到中国，SCI就变了味儿？"但是他的回答出乎大家意料："用SCI作为标准，来衡量科研的成果，这也许的确不太合理，但这种现象并不是今天才出现的。""40年前的美国、30年前的意大利都是因为在评审职称时管理者们发现，备受推崇的"同行评议"评价方法根本没有办法进行，SCI就成了替代的评估方法"。他坚持，中国目前关于SCI的规定，还是有一些意义的。

在美国，硕士、博士研究生发表论文是非常普遍的现象。即使一半的博士毕业生，毕业后的工作可能与科学研究无关，但作为一所追求很高教学质量和学生质量的大学，对发表SCI论文的要求是很正常的。大学附属医院的医生，应当是推动我国医学发展和推进与国际学术交流的主体。如果大家都不写SCI论文，没有与国际学术界的交流，我们的医学水平怎样提高？我们又如何吸取国外的先进技术？而当我们投稿SCI期刊时，我们的成果也得到了国际同行的评价，这也是提高自己学术水平不可缺少的方法。

其实，新医改要解决的问题似乎不应该是临床医生要不要做科研的问题，而是怎样通过各级医院资源的合理调整和配置让基层医院的医生有足够多的患者可看，让三级教学医院的医生有足够的时间分配到科研，而不是在看大量的应该在基层看的病人。如果把医生比做天使的话，那么临床工作和科研工作可以说是天使的两双翅膀，只有不偏废任何一支翅膀，才能使医生的事业展翅翱翔。

好医生"出走"带给新医改哪些思考？

从2012年12月9日，Smile医生、著名血管外科专家原同济大学附属东方医院血管外科主任张强医生宣布自己"离开体制"行医，探索为更多人服务的模式，到当下的急诊科"女超人"于莺走出协和这样的"豪门医院"，选择自由执业，去民营或基层医院作"健康守护神"，打造好医生的个人品牌。这些事件是否能为新医改带来启发？新医改步入"深水区"已经喊了很久，为什么还没有看到深层的体制性变革？

《南方都市报》张天潘指出：长期以来大医院对医疗资源垄断造成了老百姓看病时不是先找医生而是先找医院。一个医生，为了好的发展，只能进入好的医院；好的医院里好医生越来越多，然后这个医院发展得又越来越快，造成一个恶性循环。一方面，大医院不仅人满为患，而且在大量地看小医院应该可以看好的病，使大医院的医生疲惫不堪，无法做到科研和临床兼顾；另一方面，小医院无法形成医院品牌更缺乏好医生生存的空间，只能是落得"门可罗雀"的处境。所以，于莺的辞职，从这个角度来说，是一次重大的出走，有着深远的意义，即打破了这个死循环。她将会以一个好医生的个人品牌，有望打开一种新的医疗格局，成为好医院之外的好医生。

然而，无论是张强还是于莺，这些已经离开体制行医的"名人"医生们，在进入到目前信誉度还不高的私立医院之后，他们的个人发展空间究竟是更小了还是更大了？他们的成功与否也许将对后人乃至整个医改产生重要的影响。

也有学者认为：在现行体制还没有发生根本变革的环境下，张强、于莺这样的"名人"医生走出体制，似乎没并不具备普遍意义。充其量是个人志向的选择。能够尊重这样的选择已经是一种进步了，同时，我们将祝愿他们可以借助已有的名气找到更多的发展机会来实现他们的"好医生"品牌梦。但值得思考的问题是，没有他们知名度高的那些好医生们怎么办呢？是否会有更多的人在向往国外自由执业同行的同时其实已将到"体制外"或从事基层医疗服务的想法在心底埋藏了很久呢？这些人是不是因为在目前环境下担心走出体制个人发展空间太小而只能固守在体制的围墙内呢？这似乎早已不是一两个名人医生关心的问题了。"好医院之外有好医生"能否成为新的医疗格局？这是不是新医改的重要目标呢？

医改要解决看病难的问题是否要敢于引进并积极发展民营医院和基层医疗？大力发展全科医生和高端私立医院是不是医改不可避免的趋势？ 如果是，那么这些医院全科医生人才引进的最好来源是不是大医院的急诊、ICU、CCU的大夫们？医改是要阻挡住他们"外流"还是要创造条件帮助他们走出去？也许这些问题我们不光要问患者和医院的管理者，更应该去倾听一线医生的心声。

h****n

我感觉科研能力也是很重要的，医生必须要有专研的实力，才能更好的在临床发挥

陈****有

都重要，关键是好多地方不公平，能改行最好！

l****2

我也是一名医生，也在为看病和科研的矛盾烦恼，目前状况是年轻的医生即使申请到课题，也没有时间做。现在的课题完成基本上都通过压榨研究生完成，不完成就不能毕业，导师在研究生发表的SCI论文署上通讯作者就可以提职称，评专家教授，报成果。如果不是导师，没有课题的人就很惨，即使拿到课题费，也没有人，没有时间做科研；所有的写论文、写课题、看文献都要在晚上回家或节假日能休息的时间进行，大家知道，医生节假日也是要值班的、查房的、出门诊的，北京儿研所的医生白天上班，晚上还要出夜间门诊到12点，第二天照常上班，你说医生的科研能搞得好吗，出成绩的人无一例外都是“超人”，都是抛家、弃子、不顾老的人！北京有个有名的血液专家在新年祝愿中说，争取在新的一年里，每个月能陪家人吃一次晚饭。

因此改变医生的执业模式是解决医疗科研矛盾的关键

卫计委规定医生的职责有9条，与看病有关的只占了3条，其中开展新技术、新业务、新疗法的科研和带教下级医生也占了3条。一个称职的医生号称医疗、教学、科研并重，现实中只给医疗排班，教学也没有单独的讲课和示教，全靠学生自觉领悟，其余都要求在八小时之外进行，有个研究生毕业来到我院连听诊器都不会用。

因此要想解决医疗和科研的矛盾，必须效仿借鉴国外的医生管理模式，将医生分成3类，一类是医疗型为主，一类是科研型为主，一类是混合型，每年根据自己的申请安排临床、科研和教学的各自时间，让医生能在分别在不同的时间段内里专心看病，专心写论文，专心搞科研，而奖金和工资基本不受效益的影响（按年度计算，拿医疗型医生挣得钱补贴科研型医生，科研型医生的论文中署上医疗型医生的名字），这样基本能解决“于莺”这样偏重临床的医生的困境，也维护了医生的基本人权---休息。

对于病人太多的问题解决也可以借鉴国外的经验，所有的病人，除非急诊，必须先在社区，家庭医生等基础医疗单位初步诊断为某种疾病，若一级医院确实看不了后，开转诊单才能到二级或三级医院看病，没有转诊单，医保不报销，三级医院不挂号，美国做个CT都要打报告开转诊单。这样可以把三级医院的医生从大量普通小病，慢性病单纯开药的病人那里解放出来，腾出时间搞科研，写论文，带教学生。让我国的医疗水平快速提高，达到超过国外先进水平，现在让医生利用业余时间搞的科研，怎么跟国外比？