为何反复发热？（恙虫病）

s***子

患者女，80岁
主诉:反复发热、头痛10余天，腹痛5天
现病史:患者于10余天前开始无明显诱因出现发热，未测体温，伴前额部头痛、头昏，间有咳嗽，咳少许白痰，伴胸闷、乏力，上胸部有皮疹，发痒，有鼻塞、腰痛，无咽痛、畏寒、寒战，无视物旋转、耳鸣，无胸痛、气促、心悸，曾在当地卫生院输液“头孢类”和“青霉素”治疗，无效，仍有发热，头痛症状反复。5天前患者出现腹胀、上腹隐痛、恶心，测体温在37.5-38.5℃之间，并继续在当地治疗，腹痛稍减轻，2天前呕吐胃内容物1次，无血性物，仍有发热，伴精神差、乏力，无抽搐、不省人事，今为进一步诊疗而入院。起病以来，患者无与发热病人接触史，无与家禽或植物接触史。病后患者精神胃纳差，近10天无解大便，**有排气，小便量少，无尿频、尿急、尿痛，近期无明显消瘦。
既往史:有反复头痛史7年余，偶尔服用头痛散治疗。平时大便6-7天解1次，质硬。否认高血压，糖尿病，冠心病病史。
个人史，婚育史，家族史无特殊。
查体:T36.9℃ R26次/分 P79次/分 BP111/70mmHg神志清晰，精神疲惫，对答切题，皮肤巩膜未见黄染、出血点，上胸部见一直径约0.4cm皮疹，中间有黑色焦痂，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔D=2.5mm，对光反射灵敏，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大，未见脓点。颈无抵抗，桶状胸，双侧呼吸运动、语颤对称，叩清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及中量湿啰音，无干罗音。HR79次/分，律齐，无杂音。腹饱满，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，全腹压痛，轻反跳痛，全身皮肤表面触痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征(+)，移动性浊音（一），肾区、肝区有叩痛，肠鸣音6次/分。无气过水音。双下肢轻度水肿，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征（一）。
辅查:(明天贴上)

诊断及其鉴别诊断？
如果您是接诊医生在没有任何辅助检查结果的情况下，您会如何处理？您的治疗方案、用药是？

这是一例基层很常见的疾病，希望爱友们勇跃参与讨论，燕子鲜花送上，发言精彩者，劳烦全科的斑斑们积分奖励，谢谢！
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此消息发自android版爱爱医

o****7

恙虫病。。。。。

明**者

胃肠型感冒，病毒性的

冷*

支持一楼的恙虫病。
没见过，若不是一楼与胸部焦斑的提示，差点当作出血热了。
依据:一、发热、头痛；二、肺炎，咳、痰、闷，胸部干湿音；三、腹胀、痛，肝肾叩击痛，恶心、呕吐；四、全身触痛。五、最主要一点，很明显处的明显焦斑，这个体征燕子若暂时隐藏二天，估计能迷惑住好几个冷丁。
但要说处理，冷丁只能是送病房了。

s***子

支持一楼的恙虫病。
没见过，若不是一楼与胸部焦斑的提示，差点当作出血热了。
依据:一、发热、头痛；二、肺炎，咳、痰、闷，胸部干湿音；三、腹胀、痛，肝肾叩击痛，恶心、呕吐；四、全身触痛。五、最主要一点，很明显处的明显焦斑，这个体征燕子若暂时隐藏二天，估计能迷惑住好几个冷丁。
但要说处理，冷丁只能是送病房了。
冷丁 发表于 2013-5-30 00:41

                               
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呵呵，哪能迷惑到冷丁老师你哦。

l****2

支持恙虫病。
可以用氯霉素试验性治疗。

s***子

辅助检查:血ALT61U/L  AST74U/L
CK_MB8U/L
血糖5.02mmol/L
BUN 11mmol/L
CREA106umol/L   UA 300umol/L
血钾3.3mmol/L
血RT:WBC 10.8E 09/L   GR%75.1%
PCT 1.23ng/L（高）
PBNP991pg/ml
血AMY63.1U/L（高）
尿RT:WBC    尿潜血3
蛋白质   胆红素
RBC82个/
白蛋白23.6g/l(低)
总蛋白57.6g/l(低)
咽拭子:肺炎支原体培养阴性
头颅VCT:1.脑白质变性，右侧基底节区腔隙性脑梗塞
2.脑萎缩
胸部VCT:1.双肺各叶支气管近端管壁增厚并周围片状模糊影，考虑炎症。
2.双肺散在纤维条索影。
3.双侧胸腔少量积液。
4.心包少量积液
全腹部VCT:1.脂肪肝
2.胆囊稍大
3、胆总管，胰管轻度扩张改变
4.左肾上极低密度灶，多考虑囊肿。

s***子

恙虫病
临床特征:高热，毒血症，皮疹，焦痂和淋巴结肿大等。6-9月份为高峰期。
临床表现:
1.焦痂和溃疡:腋窝，腹股沟，会阴，外生殖器等隐敝有气味的地方。
2.焦痂附近的浅表淋巴结肿大。
3.皮疹
4.心肌炎
并发症:支气管肺炎，脑炎，胸膜炎，中耳炎，腮腺炎，感染性休克，血管内溶血等。
死亡多发生于第2-3周，多为肺炎，心力衰竭，感染性休克，DIC

s***子

注意:恙虫病对“头孢类，青霉素”无效。
治疗:氯霉素 阿奇霉素
或阿奇霉素 左氧氟沙星

冷*

谁给解释解释，这个胆总管、胰管轻度扩张怎么理解?
是正常的进食后改变?还是病理性?

s***子

回复 10# 冷丁
我觉得是病理性的，因为当时患者已经禁食一天的，而且起病来纳差，每天就进食少许粥水。

s***子

患者入院辅助检查结果没有出来前的处理:
按“1.发热查因:恙虫病？肺炎？2.腹痛查因:肠梗阻？”常规
1.吸氧2L/min
2.暂禁食
3.
5%GS250ML
氯霉素0.25g   iv d**  bid  慢
4.
NS100ML
哌拉西林舒巴坦钠3.0  IV d** bid  AST(-)

5.
曲美他嗪片20mg po tid
6.
NS10ML
国产泮托拉唑40MG  IV  BID
7.
5% 脂溶性维生素2支
Vit B6   0.1
10%KCL  5ML  IV D** qd 慢！
8.曲美布汀胶囊0.1PO TID
9.乳果糖口服液1支PO TID
10.四磨汤口服液20ML PO
11.开塞露1支纳肛

s***子

第二天无发热
加用
NS2ML
胸腺肽a1   1.6mg  qd  皮下注射

5％GS  100ML
参麦针50ML  IV d**  qd

冷*

回复  冷丁
我觉得是病理性的，因为当时患者已经禁食一天的，而且起病来纳差，每天就进食少许粥水。
sun燕子 发表于 2013-6-4 12:39

                               
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    因为冷丁昨天也见了一例单纯胆管轻度扩张的，肝内胆管倒正常。
    燕子的这个病例，若从一元论解释，十二指肠憩室可能性较大，在壶腹部阻碍了胆管及胰管，但又不是不通。这些结石不好解释。

s***子

第三天无发热，咳嗽，咳痰,双下肢轻度水肿
临时医嘱:
速尿针20mg  iv  bid(输白蛋白前，后)
20%白蛋白50ml iv d**
NS100ML冲管


5%GS  100ML
氨茶碱0.25
DXM5MG   IV d**  慢！

停氯霉素組液(药房无药)
改
5% GS  250ML
阿奇霉素0.375  IV d** qd 慢！

s***子

因为冷丁昨天也见了一例单纯胆管轻度扩张的，肝内胆管倒正常。
    燕子的这个病例，若从一元论解释，十二指肠憩室可能性较大，在壶腹部阻碍了胆管及胰管，但又不是不通。这些结石不好解释。
冷丁 发表于 2013-6-4 13:23

                               
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胆囊也是增大的，CT下没有看到明显的结石。